2) полную АВ блокаду третьей степени (+)
3) синдром Фредерика
4) желудочковую тахикардию
Полная атриовентрикулярная блокада III степени характеризуется отсутствием проведения импульсов из предсердий к желудочкам: зубцы P и комплексы QRS сокращаются независимо друг от друга, то есть возникает атриовентрикулярная диссоциация. Желудочковый ритм поддерживается замещающим источником, обычно редким и нестабильным, поэтому значительно повышается риск синкопальных состояний, сердечной недостаточности, асистолии и внезапной сердечной смерти. При приобретённой полной АВ-блокаде, если исключены обратимые причины, показана постоянная электрокардиостимуляция, в том числе независимо от наличия симптомов.
Двухкамерный электрокардиостимулятор в режиме DDD регистрирует активность предсердий и синхронно стимулирует желудочки, что позволяет сохранять физиологическую последовательность сокращений и атриовентрикулярную синхронию. Такой вариант особенно предпочтителен при полной АВ-блокаде у пациента с сохранённым синусовым ритмом и нормальной функцией синусового узла. АВ-блокада I степени сама по себе обычно требует наблюдения, а желудочковая тахикардия относится преимущественно к показаниям для антиаритмической терапии и, при риске внезапной смерти, имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Синдром Фредерика сочетает полную АВ-блокаду с фибрилляцией или трепетанием предсердий. При отсутствии организованной предсердной активности двухкамерная стимуляция не обеспечивает полноценной синхронизации; обычно выбирают однокамерную желудочковую систему. Поэтому в представленном перечне правильным ответом является полная АВ-блокада III степени.
| Состояние | Основной электрокардиографический признак | Типичная тактика |
|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Удлинение интервала PR более 200 мс при проведении каждого предсердного импульса на желудочки | Наблюдение и устранение обратимых причин; имплантация стимулятора обычно не требуется |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц I | Постепенное удлинение PR с последующим выпадением комплекса QRS | Тактика зависит от симптомов и уровня блокады; при поражении AV-узла часто возможно наблюдение |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц II | Внезапное выпадение QRS без предшествующего прогрессирующего удлинения PR | Высокий риск прогрессирования в полную блокаду; обычно показана постоянная электрокардиостимуляция |
| Полная АВ-блокада III степени | Полная диссоциация P и QRS; частота замещающего желудочкового ритма снижена | Постоянная стимуляция; при синусовом ритме предпочтительно двухкамерное устройство DDD |
| Синдром Фредерика | Фибрилляция или трепетание предсердий в сочетании с полной АВ-блокадой и редким регулярным желудочковым ритмом | Чаще однокамерная желудочковая стимуляция, поскольку эффективная предсердная синхронизация отсутствует |
| Желудочковая тахикардия | Серия широких комплексов QRS с высокой частотой, обычно вследствие механизма re-entry или повышенного автоматизма | Антиаритмическое лечение; при риске внезапной смерти — кардиовертер-дефибриллятор, а не обычный двухкамерный стимулятор |
Перед имплантацией необходимо оценить обратимые причины нарушения проводимости, включая действие лекарственных препаратов, ишемию и электролитные расстройства. Выбор режима стимуляции определяется наличием синусового ритма, состоянием предсердной активности и сопутствующей дисфункцией синусового узла. Двухкамерная система позволяет поддерживать более физиологичную гемодинамику, когда предсердная активность сохранена.