2) повреждения кровеносных сосудов
3) повреждения внутригрудных лимфатических узлов
4) повреждения грудного лимфатического протока (+)
Наиболее характерный диагноз в данной ситуации — травматический хилоторакс, то есть скопление в плевральной полости хилезной лимфы вследствие повреждения грудного лимфатического протока. При кардиохирургических вмешательствах проток или его крупные притоки могут быть пересечены, сдавлены или повреждены тракцией; риск особенно значим у детей из-за малых размеров анатомических структур и вариабельности хода протока. Хилезная лимфа содержит большое количество малых зрелых лимфоцитов, поэтому выраженный лимфоцитарный состав плеврального выпота, включая картину с практически полным заполнением полей зрения неизмененными лимфоцитами, является важным цитологическим признаком.
В первые сутки после операции хилоторакс может иметь не молочно-белый, а серозный или слегка опалесцирующий вид, особенно при голодании ребенка или отсутствии энтерального питания. Поэтому внешний вид жидкости не исключает лимфатическую утечку. Подтверждение проводят определением триглицеридов в плевральной жидкости и выявлением хиломикронов; диагностически значимы триглицериды обычно более 1,24 ммоль/л (110 мг/дл) и наличие хиломикронов при липидном анализе.
Повреждение кровеносного сосуда вызвало бы гемоторакс с преобладанием эритроцитов и повышением гематокрита плевральной жидкости, а инфекционный процесс — нейтрофильную реакцию, нередко с гнойным характером выпота. Изолированное повреждение внутригрудных лимфатических узлов не является типичным источником значительного хилезного выпота: ведущий механизм после кардиохирургии связан именно с нарушением целостности грудного лимфатического протока или его основных ветвей.
| Состояние | Клеточный состав | Биохимические и макроскопические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Хилоторакс при повреждении грудного лимфатического протока | Преимущественно многочисленные неизмененные лимфоциты | Молочный, опалесцирующий или серозный вид; триглицериды обычно >1,24 ммоль/л, обнаружение хиломикронов | Наиболее вероятен после операций на сердце и крупных сосудах; возможен даже при отсутствии типичного молочного цвета |
| Гемоторакс вследствие повреждения сосуда | Большое количество эритроцитов; возможны лейкоциты в меньшем числе | Кровянистая жидкость; гематокрит плеврального выпота ≥50% гематокрита периферической крови расценивается как гемоторакс | Клеточная картина не соответствует массивному преобладанию лимфоцитов |
| Парапневмонический выпот или эмпиема | Преимущественно нейтрофилы, при затяжном процессе возможны дегенеративные формы | Низкий pH и уровень глюкозы, повышенная лактатдегидрогеназа; при эмпиеме — гнойный характер | Указывает на инфекционное воспаление, а не на непосредственную лимфатическую утечку |
| Транссудативный выпот при сердечной недостаточности | Небольшое количество клеток, без выраженного лимфоцитарного преобладания | Обычно прозрачный; низкое содержание белка и ЛДГ, критерии транссудата по сравнению с сывороткой | Может сопровождать послеоперационное состояние, но не объясняет массивную лимфоцитарную цитограмму |
| Псевдохилоторакс | Часто лимфоцитарный состав при длительном хроническом выпоте | Высокий холестерин, кристаллы холестерина; хиломикроны отсутствуют, триглицериды обычно невысокие | Возникает при хронических плевральных процессах, а не обычно непосредственно после операции |
| Лимфоцитарный выпот при туберкулезе или опухолевом процессе | Преобладание лимфоцитов, но не обязательно в виде сплошного поля неизмененных клеток | Возможны повышенные белок и ЛДГ; требуются микробиологические, молекулярные или цитологические исследования | Рассматривается при подостром или хроническом течении и наличии соответствующих клинических признаков |
Хилоторакс приводит не только к дыхательной компрессии, но и к потере жиров, жирорастворимых витаминов, белка и иммунокомпетентных клеток. У ребенка необходимо контролировать объем отделяемого, дыхательный статус, электролиты, белковый и иммунологический профиль. Лечение обычно начинают с дренирования плевральной полости и ограничения поступления длинноцепочечных жиров с использованием среднецепочечных триглицеридов или временного парентерального питания. При сохраняющейся значительной утечке применяют медикаментозное снижение лимфотока, а при неэффективности консервативной тактики — хирургическую или интервенционную окклюзию протока.