2) прохождением через неповреждённый почечный фильтр белков низкой молекулярной массы
3) фильтрацией плазменных белков через повреждённый почечный фильтр
4) попаданием воспалительного экссудата в мочу при заболевании мочевыводящих путей (+)
Постренальная протеинурия возникает после прохождения мочи через почечную ткань — в лоханке, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре. При воспалении слизистой повышается сосудистая проницаемость, в просвет мочевых путей поступает воспалительный экссудат, содержащий плазменные белки, иммуноглобулины, фибрин и клеточные элементы. Поэтому такая протеинурия характерна для цистита, пиелита, уретрита, простатита и других инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.
В отличие от гломерулярной протеинурии, постренальная обычно не связана с повреждением клубочкового фильтра и чаще имеет небольшую или умеренную выраженность. В общем анализе мочи ей могут сопутствовать лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия, слизь и клетки уротелия; при воспалении нижних мочевых путей белок добавляется к уже сформированной почками моче. Количество белка и характер осадка необходимо оценивать совместно с клиническими симптомами и результатами посева мочи.
| Тип протеинурии | Основной механизм | Типичные белки или признаки | Примеры состояний |
|---|---|---|---|
| Преренальная, или перегрузочная | Избыточное поступление в кровь низкомолекулярных белков, превышающее возможности канальцевой реабсорбции | Лёгкие цепи иммуноглобулинов, миоглобин, гемоглобин | Миеломная болезнь, массивный гемолиз, рабдомиолиз |
| Гломерулярная | Повреждение клубочкового фильтра с увеличением его проницаемости | Альбуминурия; при тяжёлом поражении — выраженная протеинурия, возможны эритроцитарные цилиндры | Гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, нефротический синдром |
| Тубулярная | Нарушение реабсорбции белков, которые в норме фильтруются в небольшом количестве | Преимущественно низкомолекулярные белки; альбуминурия обычно невысокая | Тубулоинтерстициальный нефрит, токсическое или ишемическое поражение канальцев |
| Постренальная | Добавление белков к моче в мочевых путях вследствие воспаления, кровотечения или опухолевого процесса | Умеренная протеинурия в сочетании с лейкоцитурией, бактериурией, гематурией или клетками эпителия | Цистит, уретрит, пиелит, простатит, воспалительные заболевания мочевыводящих путей |
| Функциональная, транзиторная | Временное повышение экскреции белка без стойкого структурного поражения почек | Небольшая протеинурия, исчезающая после устранения провоцирующего фактора | Лихорадка, интенсивная физическая нагрузка, ортостатическая протеинурия |
Для подтверждения постренального происхождения важно повторно исследовать мочу после купирования воспаления: исчезновение белка одновременно с лейкоцитурией и бактериурией поддерживает данный механизм. При стойкой или значительной протеинурии необходимо исключить гломерулярное и тубулярное поражение с помощью количественной оценки белка, альбумин-креатининового соотношения и исследования мочевого осадка. Обнаружение белка само по себе не локализует источник патологического процесса. Диагностическая тактика должна включать клиническую оценку, общий анализ мочи, посев и, по показаниям, визуализацию мочевых путей.