2) наследственных и приобретённых апластических
3) гипохромных
4) гиперхромных
Проба Кумбса, или антиглобулиновый тест, используется прежде всего для выявления иммунного механизма гемолиза и поэтому помогает отличить иммунные приобретённые гемолитические анемии от большинства наследственных гемолитических анемий. Прямая проба Кумбса определяет иммуноглобулины класса IgG и/или компоненты комплемента C3, фиксированные на поверхности эритроцитов in vivo. Положительный результат характерен для аутоиммунной гемолитической анемии, гемолитической болезни новорождённых, посттрансфузионных иммунных реакций и некоторых лекарственно-индуцированных гемолизов.
При наследственных мембранопатиях, энзимопатиях и гемоглобинопатиях эритроциты разрушаются вследствие генетически обусловленного дефекта мембраны, ферментных систем или гемоглобина, а не из-за антител; поэтому прямая проба Кумбса обычно отрицательна. Дополнительное значение имеют анамнез, семейная отягощённость, характер мазка крови, содержание ретикулоцитов, билирубина и лактатдегидрогеназы, а также специализированные тесты: осмотическая резистентность и эозин-5-малеимидный тест при мембранопатиях, исследование активности Г6ФД при энзимопатиях, электрофорез гемоглобина при гемоглобинопатиях.
Отрицательный результат не исключает гемолиз и не позволяет автоматически отнести анемию к наследственной: при микроангиопатическом гемолизе, механическом повреждении эритроцитов и некоторых токсических воздействиях проба также обычно отрицательна. В таких случаях решающими становятся клиническая картина и морфология эритроцитов, например наличие шистоцитов при микроангиопатической гемолитической анемии. Косвенная проба Кумбса выявляет антитела в сыворотке и применяется главным образом для обнаружения аллоантител перед переливанием крови и при подозрении на иммунный конфликт.
| Состояние | Механизм гемолиза | Прямая проба Кумбса | Дополнительные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Тёплая аутоиммунная гемолитическая анемия | Фиксация IgG на эритроцитах с преимущественно внесосудистым гемолизом | Положительная: чаще IgG, иногда IgG+C3 | Сфероциты, ретикулоцитоз, непрямая гипербилирубинемия, спленомегалия |
| Холодовая агглютининовая болезнь | Действие IgM с активацией комплемента при низкой температуре | Положительная преимущественно по C3 | Агглютинация эритроцитов, акроцианоз, усиление симптомов на холоде |
| Аллоиммунный гемолиз | Антитела против антигенов эритроцитов после переливания или при иммунном конфликте матери и плода | Положительная | Связь с трансфузией или беременностью, обнаружение антител в сыворотке при косвенной пробе |
| Наследственные мембранопатии | Дефект белков мембраны эритроцита | Обычно отрицательная | Сфероцитоз или другие характерные изменения мазка, семейный анамнез, положительный тест с эозином-5-малеимидом |
| Наследственные энзимопатии и гемоглобинопатии | Дефект ферментных систем или структуры/синтеза гемоглобина | Обычно отрицательная | Связь с инфекциями или лекарствами при дефиците Г6ФД, патологические фракции гемоглобина, семейная отягощённость |
| Приобретённый неиммунный гемолиз | Микроангиопатическое, механическое, токсическое или инфекционное повреждение эритроцитов | Обычно отрицательная | Шистоциты, тромбоцитопения, признаки ДВС-синдрома или механического повреждения клапана |
Таким образом, проба Кумбса является ключевым критерием подтверждения иммунного происхождения гемолитической анемии. Положительный тест существенно поддерживает диагноз приобретённой иммунной гемолитической анемии, тогда как при наследственных формах он, как правило, отрицателен. Интерпретация результата должна проводиться вместе с данными общего анализа крови, мазка периферической крови и показателями гемолиза. При отрицательной пробе необходимо продолжать поиск наследственных и неиммунных приобретённых причин разрушения эритроцитов.