2) высокого уровня андрогенов (+)
3) повышенной концентрации инсулина и глюкагона
4) высокого уровня соматотропного гормона
Относительно более высокая концентрация гемоглобина у юношей и молодых мужчин формируется преимущественно после пубертата под влиянием андрогенов, главным образом тестостерона. Андрогены стимулируют продукцию эритропоэтина в почках, повышают чувствительность эритроидных предшественников костного мозга к его действию и могут непосредственно поддерживать их пролиферацию и дифференцировку. Дополнительное значение имеет подавление синтеза гепсидина — регулятора обмена железа, что улучшает поступление железа к эритробластам и обеспечивает синтез гемоглобина.
В результате увеличиваются масса эритроцитов, гематокрит и концентрация гемоглобина; после полового созревания референсные интервалы этих показателей у мужчин становятся выше, чем у женщин. Это физиологическая адаптация, а не признак патологического эритроцитоза, если показатели соответствуют возрастным и полоспецифическим нормативам и отсутствуют клинические признаки гипоксии или гипервязкости крови. Тиреоидные гормоны и соматотропный гормон могут оказывать косвенное влияние на кроветворение через обмен веществ и систему инсулиноподобного фактора роста-1, однако они не являются главным фактором половых различий гемоглобина.
| Фактор | Основной механизм влияния | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Андрогены | Стимуляция эритропоэтина, усиление эритроидного ростка, снижение уровня гепсидина и повышение доступности железа | Главная причина физиологически более высоких значений гемоглобина и гематокрита у мужчин после пубертата |
| Эритропоэтин | Связывается с рецепторами эритроидных клеток костного мозга и подавляет их апоптоз | Повышается при гипоксии; уровень помогает дифференцировать первичный и вторичный эритроцитоз |
| Гепсидин и обмен железа | Снижение гепсидина активирует ферропортин, усиливая всасывание и высвобождение железа для эритропоэза | Дефицит железа ограничивает синтез гемоглобина даже при достаточной стимуляции эритропоэтина |
| Тиреоидные гормоны | Поддерживают общий метаболизм и могут умеренно усиливать эритропоэз | Не определяют типичное половое различие концентрации гемоглобина; выраженные нарушения функции щитовидной железы могут изменять показатели крови |
| Соматотропный гормон и ИФР-1 | Оказывают преимущественно опосредованное влияние через рост тканей и метаболические процессы | Не рассматриваются как ведущий физиологический стимулятор гемоглобина у юношей |
| Хроническая гипоксия | Активация гипоксией-индуцируемого фактора и усиление секреции эритропоэтина | Причина вторичного эритроцитоза при пребывании на высоте, заболеваниях лёгких, апноэ сна или курении |
| Первичный эритроцитоз | Клональная активация эритроидного ростка, часто связанная с мутацией JAK2 и относительной автономностью от эритропоэтина | Характерны стойкое повышение гемоглобина и гематокрита, обычно низкий уровень эритропоэтина и необходимость исключения истинной полицитемии |
При оценке гемоглобина необходимо использовать референсные интервалы, учитывающие пол, возраст, высоту проживания и условия забора крови. Однократное повышение показателя следует отличать от гемоконцентрации при обезвоживании, поскольку в этом случае масса эритроцитов может оставаться нормальной. Стойкое превышение нормативов требует оценки сатурации кислорода, анамнеза курения и приёма андрогенов, а также определения эритропоэтина и, при показаниях, мутации JAK2.