2) хронический миелолейкоз
3) хронический лимфолейкоз (+)
4) лимфогранулематоз
Совокупность выраженного лейкоцитоза за счёт абсолютного лимфоцитоза и резкого увеличения доли лимфоцитов в костном мозге характерна для хронического лимфолейкоза — зрелоклеточной В-лимфоидной опухоли. При заболевании происходит клональная пролиферация и преимущественно накопление морфологически зрелых, но функционально неполноценных В-лимфоцитов в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах и селезёнке. Поэтому увеличение общего числа лейкоцитов сочетается с преобладанием лимфоцитов как в гемограмме, так и в миелограмме.
Лимфоциты, составляющие 70 % клеток костного мозга, свидетельствуют о массивной лимфоидной инфильтрации и вытеснении нормальных ростков кроветворения. Угнетение эритроидного ростка приводит к снижению продукции эритроцитов и формированию нормохромной анемии; альтернативным механизмом анемии при хроническом лимфолейкозе может быть аутоиммунный гемолиз. Для разграничения этих вариантов оценивают количество ретикулоцитов, билирубин, лактатдегидрогеназу, гаптоглобин и прямую пробу Кумбса.
По современным критериям диагноз подтверждают при наличии в периферической крови не менее 5 × 109/л клональных В-лимфоцитов, сохраняющихся не менее трёх месяцев. Типичный иммунофенотип включает экспрессию CD19, CD5 и CD23 при слабой экспрессии CD20 и поверхностных иммуноглобулинов, а клональность устанавливают по рестрикции лёгких цепей κ или λ. Исследование костного мозга не является обязательным для первичного подтверждения диагноза, однако помогает определить причину анемии и других цитопений.
| Состояние | Картина периферической крови | Изменения костного мозга | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Хронический лимфолейкоз | Стойкий абсолютный лимфоцитоз, возможен выраженный лейкоцитоз; при прогрессировании — анемия и тромбоцитопения | Инфильтрация преимущественно малыми зрелыми лимфоцитами с угнетением нормального кроветворения | Клональные В-клетки CD19+, CD5+, CD23+ в количестве ≥5 × 109/л |
| Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз | Клональные В-лимфоциты определяются, но их количество менее 5 × 109/л; отсутствуют опухолевые цитопении | Массивная инфильтрация обычно отсутствует | Нет признаков развернутого лимфопролиферативного заболевания |
| Хронический миелолейкоз | Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, базофилия и эозинофилия | Гиперплазия гранулоцитарного ростка | Химерный ген BCR::ABL1, обычно связанный с транслокацией t(9;22) |
| Множественная миелома | Часто нормохромная анемия, характерный абсолютный лимфоцитоз не типичен | Клональная инфильтрация плазматическими клетками | Моноклональный иммуноглобулин, поражение костей, почек или гиперкальциемия |
| Лимфома Ходжкина | Возможны анемия, нейтрофилия, эозинофилия и лимфопения | Поражение костного мозга возникает преимущественно на распространённых стадиях | Клетки Ходжкина и Рид–Штернберга в биоптате лимфатического узла |
| Реактивный лимфоцитоз | Обычно временное увеличение поликлональных лимфоцитов на фоне инфекции | Нет стойкого массивного замещения нормальных ростков клональными клетками | Поликлональность, связь с инфекционным процессом и последующая нормализация гемограммы |
Таким образом, решающее значение имеет не только высокий процент лимфоцитов, но и их абсолютное количество, стойкость лимфоцитоза и доказанная клональность. В мазке крови обычно обнаруживаются малые зрелые лимфоциты с плотным хроматином и тени Боткина–Гумпрехта. Для прогностической оценки исследуют del(17p), мутации TP53, статус IGHV и другие молекулярно-генетические маркеры. Выраженный лейкоцитоз сам по себе не является безусловным показанием к лечению: терапию начинают при признаках активного или прогрессирующего заболевания, включая нарастающую анемию вследствие костномозговой недостаточности.