2) азитромицин
3) метронидазол
4) ванкомицин (+)
Ванкомицин относится к антибактериальным препаратам с клинически значимым нефротоксическим потенциалом. Основное поражение связано с повреждением эпителия проксимальных канальцев: высокие внутрипочечные концентрации препарата могут вызывать окислительный стресс, нарушение митохондриальной функции и острое тубулярное повреждение. Реже развиваются острый интерстициальный нефрит и иммунологически опосредованное воспаление почечной ткани.
Риск острого повреждения почек увеличивается при высоких дозах и длительном лечении, тяжелом состоянии пациента, гиповолемии, исходной хронической болезни почек, а также при одновременном назначении других нефротоксичных средств, например аминогликозидов, амфотерицина B или некоторых контрастных препаратов. Для ванкомицина важен терапевтический лекарственный мониторинг: предпочтительно ориентироваться на площадь под фармакокинетической кривой концентрация—время (AUC24/MIC), обычно целевой диапазон составляет 400–600 мг·ч/л при лечении серьезных инфекций, поскольку чрезмерная экспозиция повышает вероятность нефротоксичности.
Критерием острого повреждения почек служит увеличение концентрации креатинина сыворотки не менее чем на 0,3 мг/дл за 48 часов или в 1,5 раза от исходного уровня в течение 7 суток, а также снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. Клинически возможны уменьшение мочеотделения, повышение креатинина и мочевины, гиперкалиемия и признаки задержки жидкости; при интерстициальном нефрите иногда отмечаются лихорадка, кожная сыпь и эозинофилия.
| Препарат или признак | Характеристика нефротоксичности | Практическое значение |
|---|---|---|
| Ванкомицин | Характерно острое тубулярное повреждение; возможны острый интерстициальный нефрит и острое повреждение почек, связанное с избыточной экспозицией | Требуются контроль креатинина, диуреза и терапевтический лекарственный мониторинг по AUC или концентрациям препарата |
| Эритромицин | Нефротоксичность не относится к типичным дозолимитирующим реакциям; описаны редкие случаи интерстициального нефрита | Рутинный контроль функции почек обычно не является главным ограничивающим фактором терапии |
| Азитромицин | Прямое токсическое поражение канальцев встречается редко; возможны единичные случаи интерстициального нефрита | При стандартном применении выраженная нефротоксичность не считается характерным свойством препарата |
| Метронидазол | Нефротоксическое действие не является типичным; редкие почечные осложнения обычно имеют индивидуальный или иммунный характер | Основные ограничения связаны преимущественно с неврологическими реакциями, взаимодействиями и нарушениями функции печени |
| Факторы высокого риска при терапии ванкомицином | Высокая AUC, длительный курс, гиповолемия, сепсис, хроническая болезнь почек и сочетание с другими нефротоксинами | Необходимы коррекция дозы по клиренсу креатинина, устранение модифицируемых факторов риска и регулярная оценка функции почек |
| Диагностический критерий острого повреждения почек | Рост креатинина на ≥0,3 мг/дл за 48 часов, увеличение в ≥1,5 раза за 7 суток или диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов | При выявлении критериев оценивают причинность, прекращают необязательные нефротоксичные препараты и пересматривают схему антибактериальной терапии |
При подозрении на ванкомицин-ассоциированное повреждение почек необходимо повторно оценить показания к терапии, объем циркулирующей жидкости и сопутствующие лекарственные средства. Дозу и интервалы введения корректируют с учетом функции почек и результатов фармакокинетического мониторинга. При прогрессировании почечной недостаточности рассматривают замену препарата на клинически подходящую альтернативу с меньшим нефротоксическим риском. Раннее выявление снижения диуреза или роста креатинина повышает вероятность предотвращения тяжелой острой почечной недостаточности.