2) меропенем (+)
3) азитромицин
4) гентамицин
Меропенем относится к карбапенемам и является предпочтительным препаратом при тяжелых инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями, продуцирующими β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). Эти ферменты гидролизуют пенициллины, цефалоспорины III поколения и азтреонам, тогда как карбапенемы сохраняют устойчивость к гидролизу БЛРС. Меропенем связывается с пенициллин-связывающими белками, блокирует синтез пептидогликана клеточной стенки и оказывает бактерицидное действие.
Фенотип БЛРС обычно предполагают при снижении чувствительности к цефотаксиму, цефтриаксону, цефтазидиму или азтреонаму; исторически подтверждающим признаком служило восстановление активности β-лактама в присутствии клавулановой кислоты. В современной практике решение о терапии принимают прежде всего по результатам определения чувствительности, локализации инфекции и тяжести состояния. Амоксициллин и большинство обычных β-лактамов инактивируются БЛРС, азитромицин не обеспечивает надежного покрытия энтеробактерий, а гентамицин характеризуется вариабельной активностью и не должен использоваться как единственная терапия тяжелой системной инфекции.
| Критерий или препарат | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| БЛРС | Плазмидные β-лактамазы, гидролизующие пенициллины, цефалоспорины расширенного спектра и азтреонам | Формируют устойчивость к ряду β-лактамов и ограничивают применение цефалоспоринов III поколения |
| Меропенем | Карбапенем, устойчивый к гидролизу большинством БЛРС; ингибирует синтез клеточной стенки | Препарат выбора при тяжелых инвазивных инфекциях, вызванных чувствительными БЛРС-продуцирующими штаммами |
| Амоксициллин | Аминопенициллин, легко гидролизуется БЛРС | Не обеспечивает надежной терапии инфекций, вызванных продуцентами БЛРС |
| Азитромицин | Макролид; активность против типичных энтеробактерий ограничена, механизм действия связан с подавлением синтеза белка | Не является стандартным препаратом для лечения тяжелых инфекций, обусловленных БЛРС |
| Гентамицин | Аминогликозид с потенциальной активностью при сохраненной чувствительности | Может применяться в отдельных схемах или при определенных очагах, но ограничен нефро- и ототоксичностью и не заменяет основную β-лактамную терапию |
| Карбапенемазы | Ферменты, способные гидролизовать карбапенемы, включая меропенем | Требуют отдельной лабораторной верификации и иного подбора терапии; наличие БЛРС не следует автоматически отождествлять с карбапенемазой |
Назначение меропенема должно учитывать минимальную подавляющую концентрацию, функцию почек, фармакокинетические цели и локальные данные об антибиотикорезистентности. При стабильном состоянии пациента и чувствительности возбудителя после получения результатов посева возможна деэскалация до более узкого препарата. При подозрении на карбапенемазопродуцирующий штамм необходимы специальные фенотипические или молекулярные тесты. Таким образом, преимущество меропенема обусловлено сочетанием бактерицидного механизма действия и устойчивости к большинству БЛРС.