2) яблочный
3) персиковый
4) грейпфрутовый (+)
Правильный ответ — грейпфрутовый сок. Содержащиеся в нём фуранокумарины, прежде всего бергамоттин и 6′,7′-дигидроксибергамоттин, вызывают механизм-зависимое ингибирование CYP3A4 преимущественно в энтероцитах тонкой кишки. В результате уменьшается пресистемный метаболизм лекарственного средства при первом прохождении через кишечную стенку, поэтому в системный кровоток поступает большая доля принятой внутрь дозы.
Для препаратов — субстратов CYP3A4 это может сопровождаться увеличением биодоступности, максимальной концентрации и площади под фармакокинетической кривой, то есть общей лекарственной экспозиции. Клиническое значение особенно велико у средств с узким терапевтическим диапазоном и дозозависимой токсичностью: возможны выраженная гипотензия при применении отдельных блокаторов кальциевых каналов, миопатия и рабдомиолиз при приёме некоторых статинов, а также нефро- и нейротоксичность иммунодепрессантов. Степень взаимодействия зависит от конкретного препарата, количества сока, содержания фуранокумаринов и индивидуальной активности кишечного CYP3A4.
Ингибирование CYP3A4 следует отличать от влияния фруктовых соков на транспортные белки. Например, яблочный и обычный апельсиновый соки способны снижать всасывание некоторых лекарств посредством подавления кишечных переносчиков органических анионов, что может приводить не к повышению, а к уменьшению концентрации препарата. Таким образом, направление и клиническое значение пищевого взаимодействия определяются не только видом напитка, но и тем, является ли лекарство субстратом соответствующего фермента или транспортёра.
| Продукт или сок | Основной механизм взаимодействия | Ожидаемое изменение экспозиции лекарства | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Грейпфрут | Механизм-зависимое ингибирование кишечного CYP3A4 фуранокумаринами | Повышение биодоступности, Cmax и AUC чувствительных субстратов | Риск дозозависимых нежелательных реакций и токсичности |
| Яблочный сок | Ингибирование некоторых кишечных транспортёров OATP | Снижение всасывания отдельных препаратов, например фексофенадина | Возможное ослабление терапевтического эффекта |
| Обычный сладкий апельсиновый сок | Влияние преимущественно на транспортные системы, а не типичное ингибирование CYP3A4 | Для отдельных субстратов возможно уменьшение концентрации | Не эквивалентен классическому грейпфрутовому взаимодействию |
| Горький севильский апельсин | Может содержать фуранокумарины и подавлять кишечный CYP3A4 | Возможно повышение экспозиции чувствительных субстратов | Требует отдельной оценки состава продукта и инструкции к препарату |
| Помело | Потенциальное воздействие фуранокумаринов на CYP3A4 | Возможное повышение концентрации некоторых лекарств | Рекомендуется осторожность при терапии препаратами с узким терапевтическим диапазоном |
| Персиковый сок | Клинически значимое ингибирование CYP3A4 обычно не рассматривается как характерное | Предсказуемого грейпфрутоподобного повышения экспозиции не ожидается | Не является стандартным примером взаимодействия через CYP3A4 |
Грейпфрутовое взаимодействие наиболее существенно для лекарств, принимаемых внутрь и подвергающихся выраженному кишечному метаболизму CYP3A4. Оно может сохраняться после употребления напитка, поскольку восстановление активности требует синтеза новых молекул фермента, поэтому простое разнесение приёма препарата и сока на несколько часов не всегда устраняет риск. Тактика профилактики включает проверку инструкции, исключение грейпфрута и родственных продуктов либо выбор альтернативного лекарственного средства, не являющегося чувствительным субстратом CYP3A4. Решение должно учитывать терапевтический диапазон препарата, выраженность предполагаемого взаимодействия и клиническое состояние пациента.