2) антиаритмические препараты IC КЛАССА
3) антиаритмические препараты IA класса
4) селективные бета-адреноблокаторы (+)
Селективные β1-адреноблокаторы снижают риск внезапной сердечной смерти после инфаркта миокарда благодаря подавлению симпатической активации. Уменьшение частоты сердечных сокращений, сократимости и потребности миокарда в кислороде ограничивает ишемию, снижает электрическую нестабильность миокарда и вероятность желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Дополнительно β-адреноблокада препятствует патологическому постинфарктному ремоделированию левого желудочка.
Наиболее выраженная доказательная база имеется у пациентов с дисфункцией левого желудочка, сердечной недостаточностью, сохраняющейся ишемией или желудочковыми нарушениями ритма. Препараты назначают после стабилизации гемодинамики, начиная с малых доз и постепенно титруя их под контролем частоты пульса, артериального давления, признаков сердечной недостаточности и атриовентрикулярной проводимости. К селективным β1-адреноблокаторам относятся, например, метопролол и бисопролол; кардиоселективность является дозозависимой.
Антиаритмические препараты класса IC после инфаркта миокарда противопоказаны или не рекомендуются для профилактики внезапной смерти из-за доказанного проаритмогенного действия и повышения смертности. Препараты класса IA способны удлинять интервал QT и провоцировать torsades de pointes, а сердечные гликозиды не обеспечивают профилактики фатальных желудочковых аритмий и сами могут вызывать аритмии. Поэтому β-адреноблокаторы рассматриваются как базовая фармакологическая стратегия вторичной профилактики у подходящих пациентов.
| Подход | Основной механизм | Роль после инфаркта миокарда | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Селективные β1-адреноблокаторы | Снижение симпатических влияний, частоты сердечных сокращений, ишемии и электрической нестабильности | Снижают риск повторного инфаркта, желудочковых аритмий и сердечной смерти; особенно значимы при сниженной фракции выброса и сердечной недостаточности | Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, кардиогенный шок, декомпенсация сердечной недостаточности; требуется постепенная титрация |
| Антиаритмические препараты класса IC | Выраженная блокада быстрых натриевых каналов и замедление внутрижелудочковой проводимости | Не применяются для профилактики внезапной смерти у больных со структурным поражением сердца и после инфаркта | Проаритмогенность, увеличение риска желудочковых аритмий и смертности; пример — флекаинид, пропафенон |
| Антиаритмические препараты класса IA | Блокада натриевых каналов с дополнительным удлинением реполяризации | Не имеют доказанного преимущества по выживаемости после инфаркта | Удлинение интервала QT и риск полиморфной желудочковой тахикардии типа torsades de pointes |
| Сердечные гликозиды | Положительный инотропный эффект и усиление вагусного влияния на атриовентрикулярный узел | Могут использоваться для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий, но не предотвращают внезапную смерть | Терапевтический диапазон узкий; передозировка вызывает желудочковые и наджелудочковые аритмии |
| Амиодарон | Преимущественно блокада калиевых каналов с влиянием также на натриевые и кальциевые каналы | Может подавлять рецидивы желудочковых аритмий, но обычно не используется для рутинной первичной профилактики внезапной смерти | Не устраняет субстрат риска, обладает значимой токсичностью; необходим контроль функции щитовидной железы, печени и лёгких |
| Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор | Автоматическое распознавание и прекращение потенциально фатальной желудочковой тахикардии или фибрилляции | Рассматривается для вторичной профилактики и у отдельных пациентов с выраженно сниженной фракцией выброса после периода ремоделирования | Не заменяет оптимальную медикаментозную терапию; имплантация требует оценки прогноза и соблюдения временных критериев |
Перед назначением β-адреноблокатора оценивают частоту сердечных сокращений, артериальное давление, фракцию выброса и наличие нарушений проводимости. При сниженной фракции выброса препарат следует сочетать с базисной терапией сердечной недостаточности, если отсутствуют противопоказания. У пациентов с сохраняющимся высоким риском желудочковых аритмий вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора решается дополнительно, поскольку лекарственная профилактика не всегда достаточна.