2) выбор АМП с учётом выделенных возбудителей инфекции у конкретного пациента и наиболее вероятной антибиотикочувствительности этих возбудителей
3) выбор АМП с учётом наиболее вероятных возбудителей инфекции у конкретного пациента и наиболее вероятной антибиотикочувствительности этих возбудителей (+)
4) выбор АМП с учётом выделенных возбудителей инфекции у конкретного пациента и установленной антибиотикочувствительности этих возбудителей
Эмпирическая антимикробная терапия начинается до получения результатов идентификации возбудителя и определения его чувствительности in vitro. Выбор препарата основывается на клиническом синдроме, предполагаемой локализации инфекции, тяжести состояния, факторах риска резистентности, данных о предшествующей терапии и локальном мониторинге антибиотикорезистентности. Поэтому правильным является выбор препарата с учётом наиболее вероятных возбудителей и ожидаемой чувствительности именно при данной клинической ситуации.
Эмпирический режим должен обеспечивать достаточную вероятность активности против предполагаемых патогенов, но не обязательно иметь максимально широкий спектр. Избыточно широкая терапия повышает риск селекции устойчивых микроорганизмов, инфекции Clostridioides difficile и лекарственной токсичности. После получения результатов посева и антибиотикограммы лечение пересматривают: препарат могут заменить на более узкий, изменить дозу или отменить при отсутствии подтверждения бактериальной инфекции; этот процесс называется деэскалацией.
Назначение терапии с учётом выделенного возбудителя и установленной антибиотикочувствительности относится к целенаправленному, или этиотропному, лечению. Если микроорганизм уже обнаружен, но его чувствительность ещё не определена, тактика всё ещё требует эмпирического компонента и опирается на вероятный профиль резистентности. Таким образом, принципиальное отличие эмпирической терапии состоит в прогнозировании возбудителя и его чувствительности, а не в ожидании окончательных микробиологических данных.
| Подход | Основание для выбора | Срок применения | Основная цель |
|---|---|---|---|
| Эмпирическая терапия | Наиболее вероятные возбудители, локализация инфекции, тяжесть состояния и прогнозируемая чувствительность | До идентификации возбудителя и получения антибиотикограммы | Быстро начать активное лечение при сохранении рационального спектра |
| Целенаправленная терапия | Выделенный микроорганизм и подтверждённая лабораторно чувствительность | После получения результатов микробиологического исследования | Максимально точно воздействовать на установленный патоген |
| Деэскалация | Результаты посева, антибиотикограммы и клиническая динамика | При пересмотре стартовой схемы | Сузить спектр, снизить токсичность и риск селекции резистентности |
| Эскалация | Отсутствие клинического ответа, выявление устойчивого возбудителя или ухудшение состояния | После оценки эффективности стартового режима и новых данных | Расширить или изменить терапию при недостаточной активности первоначальной схемы |
| Профилактическое применение АМП | Риск инфекции при конкретном вмешательстве или состоянии без доказанной текущей инфекции | До или в момент процедуры, обычно ограниченно по времени | Предотвратить инфекционное осложнение, а не лечить уже возникшую инфекцию |
| Необоснованная широкоспектрная терапия | Назначение на всякий случай без оценки вероятных патогенов и факторов риска | Не является самостоятельным рациональным режимом | Не соответствует принципам антимикробного stewardship из-за риска вреда и резистентности |
До начала эмпирической терапии при тяжёлой инфекции желательно взять необходимые образцы для микробиологического исследования, если это не задерживает введение препарата. Эффективность режима оценивают по клиническому ответу, лабораторным показателям и результатам посевов. При вирусной, грибковой или неинфекционной природе заболевания антибактериальные препараты следует отменить. Рациональная эмпирическая терапия всегда предполагает последующую проверку правильности первоначального выбора.