2) при отсутствии эффекта от первоначально назначенной монотерапии
3) для достижения синергидного эффекта в отношении природно-устойчивых к большинству АМП микроорганизмов (Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp.) (+)
4) при лечении инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии
Комбинированная антимикробная терапия обоснована, когда препараты с различными механизмами действия формируют синергизм — совместный бактерицидный эффект, превышающий действие каждого средства по отдельности. Классический пример — энтерококковый инфекционный эндокардит: энтерококки обладают относительной толерантностью к бактерицидному действию β-лактамов, поэтому применяют сочетание ампициллина с цефтриаксоном либо, при сохранённой чувствительности и допустимом риске нефротоксичности, с аминогликозидом. Двойная β-лактамная терапия обеспечивает одновременное связывание различных пенициллин-связывающих белков, а повреждение клеточной стенки ампициллином облегчает проникновение аминогликозида внутрь бактерии.
Pseudomonas aeruginosa характеризуется низкой проницаемостью наружной мембраны, активными эффлюксными насосами, продукцией β-лактамаз и способностью быстро формировать устойчивость. Поэтому при тяжёлой инфекции и высокой вероятности множественной резистентности комбинация антисинегнойного β-лактама с препаратом другого класса может использоваться эмпирически, чтобы повысить вероятность своевременного назначения хотя бы одного активного средства. Однако после получения результатов определения чувствительности современная стратегия предусматривает деэскалацию до эффективной монотерапии; продолжение комбинации при наличии активного β-лактама обычно не улучшает исходы и увеличивает риск токсичности.
| Клиническая ситуация | Подход к терапии | Обоснование |
|---|---|---|
| Энтерококковый инфекционный эндокардит | Ампициллин + цефтриаксон либо ампициллин + аминогликозид | Необходим выраженный бактерицидный синергизм; выбор зависит от чувствительности возбудителя и функции почек |
| Тяжёлая инфекция с вероятной резистентной P. aeruginosa | Временная эмпирическая комбинация двух антисинегнойных препаратов разных классов | Повышает вероятность наличия хотя бы одного активного компонента до получения антибиотикограммы |
| Подтверждённая чувствительность P. aeruginosa к β-лактаму | Предпочтительна оптимизированная монотерапия активным препаратом | Рутинная комбинация не демонстрирует дополнительной клинической пользы и повышает токсичность |
| Пожилой возраст пациента | Не является самостоятельным показанием к комбинации | Режим выбирают по локализации инфекции, функции почек и печени, взаимодействиям и чувствительности возбудителя |
| Лечение в отделении реанимации | Комбинация назначается только при наличии микробиологических и клинических оснований | Сам факт пребывания в ОРИТ не заменяет оценку тяжести, факторов резистентности и локального микробиологического профиля |
| Отсутствие эффекта от первоначальной монотерапии | Сначала необходима повторная клинико-микробиологическая оценка | Следует исключить неверный диагноз, неадекватную дозу, недренированный очаг, устойчивость и недостаточную экспозицию препарата |
| Полимикробная инфекция | Возможна комбинация для расширения антимикробного спектра | Целью является охват нескольких возбудителей, а не обязательно фармакодинамический синергизм |
Комбинация антимикробных препаратов должна назначаться по конкретному показанию, а не автоматически вследствие возраста пациента, места лечения или неудовлетворительного первоначального ответа. После идентификации возбудителя и получения антибиотикограммы необходимо сузить спектр терапии и исключить избыточные компоненты. При использовании аминогликозидов особенно важны контроль функции почек и, при длительном лечении, терапевтический лекарственный мониторинг. Рациональная комбинированная терапия предполагает доказуемое преимущество по эффективности, спектру или вероятности преодоления устойчивости при приемлемом риске нежелательных реакций.