2) гидрохлортиазид
3) каптоприл
4) амлодипин
Верапамил относится к недигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов. Он снижает автоматизм синусового узла, замедляет атриовентрикулярную проводимость и оказывает отрицательное инотропное действие. Метопролол, являясь селективным β1-адреноблокатором, также уменьшает частоту сердечных сокращений, подавляет AV-проводимость и снижает сократимость миокарда. Поэтому их сочетание вызывает аддитивное фармакодинамическое усиление эффектов.
Клинически это может проявляться выраженной синусовой брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, артериальной гипотензией и ухудшением сократительной функции левого желудочка вплоть до декомпенсации сердечной недостаточности. Наиболее опасно внутривенное совместное введение; пероральная комбинация также допустима лишь в отдельных ситуациях при строгом контроле частоты пульса, артериального давления и ЭКГ. Гидрохлортиазид, каптоприл и амлодипин не обладают сопоставимым угнетающим влиянием на синусовый узел и AV-проводимость, хотя при их назначении также необходимо учитывать риск гипотензии.
| Препарат или класс | Основное сердечно-сосудистое действие | Влияние на синусовый узел и AV-проводимость | Особенности сочетания с метопрололом |
|---|---|---|---|
| Верапамил | Отрицательное хроно-, дромо- и инотропное действие; вазодилатация | Выраженное замедление автоматизма и AV-проведения | Высокий риск брадикардии, AV-блокады, гипотензии и ухудшения сердечной недостаточности |
| Дилтиазем | Умеренное отрицательное хроно- и дромотропное действие, вазодилатация | Замедляет AV-проводимость | Также требует осторожности; риск взаимодействия ниже или сопоставим в зависимости от доз и клинической ситуации |
| Амлодипин | Преимущественно артериальная вазодилатация и снижение общего периферического сопротивления | Обычно не оказывает клинически значимого угнетающего влияния на AV-проводимость | Чаще совместим; возможны аддитивные гипотензия и периферические отёки |
| Гидрохлортиазид | Увеличение выведения натрия и воды, уменьшение объёма циркулирующей плазмы | Прямого влияния на AV-проводимость нет | Дополняет гипотензивный эффект метопролола; контролируются электролиты и функция почек |
| Каптоприл | Ингибирование АПФ, снижение образования ангиотензина II и альдостерона | Не вызывает значимого отрицательного хроно- или дромотропного действия | Обычно рациональная комбинация; необходим контроль креатинина и калия |
| Критерии высокого риска | Частота пульса менее 50–55 в минуту, гипотензия, признаки гипоперфузии | AV-блокада II–III степени, синдром слабости синусового узла, удлинение PR | При наличии этих признаков сочетание препаратов, угнетающих проводимость, избегают или пересматривают |
Рациональность комбинации определяется не только снижением артериального давления, но и суммарным влиянием препаратов на проводящую систему и сократимость сердца. При необходимости контроля частоты желудочкового ритма верапамил и метопролол обычно не назначают совместно без чётких показаний и мониторинга. Перед началом терапии оценивают ЭКГ, частоту пульса, артериальное давление и признаки сердечной недостаточности. При появлении выраженной брадикардии, головокружения, синкопальных состояний или нарастании одышки требуется срочная коррекция лечения.