2) кортикобазальную дегенерацию
3) болезнь Гентингтона (+)
4) болезнь Паркинсона
Наиболее вероятна болезнь Гентингтона — аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание, обусловленное экспансией CAG-повторов в гене HTT на коротком плече 4-й хромосомы. Для неё характерно сочетание триады: прогрессирующего когнитивного снижения подкорково-лобного типа, психических нарушений и двигательного синдрома с хореей. Ранними когнитивными проявлениями обычно становятся нарушения исполнительных функций, планирования, внимания и психомоторной скорости, а депрессия, раздражительность, апатия или расторможенность могут предшествовать выраженной деменции.
Хореический гиперкинез при болезни Гентингтона постепенно нарастает и сочетается с нарушением координации произвольных движений, позднее — с ригидностью, брадикинезией и дизартрией. Положительный семейный анамнез особенно значим, поскольку заболевание наследуется с высокой пенетрантностью; возможен феномен антиципации — более раннее начало и иногда более тяжёлое течение в последующих поколениях вследствие увеличения числа CAG-повторов. Диагноз подтверждается молекулярно-генетическим исследованием: наличие 40 и более CAG-повторов обычно соответствует полной пенетрантности, а диапазон 36–39 повторов связан с неполной пенетрантностью.
Нейровизуализация выявляет преимущественную атрофию хвостатых ядер и скорлупы с последующим расширением передних рогов боковых желудочков. В отличие от болезни Вильсона, для которой характерны нарушения обмена меди и печёночные проявления, или кортикобазальной дегенерации с выраженной асимметрией, апраксией и корковыми сенсорными расстройствами, сочетание хореи, депрессии, подкорково-лобной деменции и наследственной отягощённости типично именно для болезни Гентингтона.
| Заболевание | Ведущий двигательный синдром | Когнитивно-психические особенности | Признаки дифференциальной диагностики | Подтверждение |
|---|---|---|---|---|
| Болезнь Гентингтона | Генерализованная хорея, позднее ригидность и брадикинезия | Подкорково-лобная деменция, депрессия, раздражительность, нарушения контроля поведения | Аутосомно-доминантный семейный анамнез, постепенное прогрессирование во взрослом возрасте | Экспансия CAG-повторов в гене HTT; МРТ-атрофия хвостатых ядер |
| Болезнь Вильсона—Коновалова | Дистония, тремор, паркинсонизм, иногда хорея | Изменения поведения, аффективные расстройства, когнитивное снижение | Молодой возраст, поражение печени, кольца Кайзера—Флейшера | Снижение церулоплазмина, повышение экскреции меди с мочой, исследование меди и гена ATP7B |
| Кортикобазальная дегенерация | Выраженный асимметричный акинетико-ригидный синдром, миоклонус, чужая конечность | Апраксия, корковая сенсорная недостаточность, лобные нарушения | Хорея не является ведущим и типичным проявлением; семейная отягощённость обычно отсутствует | Клинические критерии и МРТ с асимметричной корковой атрофией |
| Болезнь Паркинсона с деменцией | Брадикинезия, ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость | Деменция развивается после длительного периода паркинсонизма; возможны депрессия и галлюцинации | Преобладание гипокинетико-ригидного, а не хореического синдрома | Клиническая диагностика; деменция обычно возникает не ранее чем через год после моторных симптомов |
| Деменция с тельцами Леви | Паркинсонизм, обычно без выраженной хореи | Флуктуации когнитивных функций, зрительные галлюцинации, расстройство поведения во сне REM-фазы | Ранние зрительные галлюцинации и выраженная вариабельность состояния | Клинические критерии, дополнительные признаки на функциональной нейровизуализации |
| Нейроакантоцитоз | Хорея, дистония, тики, орофациальные дискинезии | Лобно-подкорковое снижение, импульсивность, психические расстройства | Частое прикусывание языка и губ, акантоциты, начало в молодом или среднем возрасте | Исследование мазка крови, генетическое тестирование, оценка белка хореина |
При подозрении на болезнь Гентингтона необходимо направлять пациента на медико-генетическое консультирование до проведения теста, поскольку результат имеет значение для родственников и планирования семьи. Предсимптоматическое исследование у совершеннолетних родственников проводят только после информированного согласия и психологической подготовки. Лечение является симптоматическим: применяют тетрабеназин или дейтетрабеназин при выраженной хорее, а антидепрессанты — при депрессивных и тревожных расстройствах. Важны мультидисциплинарное наблюдение, коррекция нарушений глотания и речи, нутритивная поддержка и профилактика падений.