2) 30 минут
3) 1 час (+)
4) 2 часа и более
Хелатирование — это образование в просвете желудочно-кишечного тракта устойчивого координационного комплекса между лекарственным веществом и поливалентными катионами, такими как кальций, магний, алюминий или железо. Получившиеся соединения имеют низкую растворимость и практически не всасываются, поэтому уменьшается биодоступность препарата и ослабевает его терапевтический эффект. Такой механизм характерен, например, для взаимодействия тетрациклинов и фторхинолонов с антацидами, препаратами железа и кальция.
Раздельное назначение лекарственных средств с интервалом не менее 1 часа позволяет избежать их одновременного присутствия в месте контакта и образования нерастворимого комплекса; именно поэтому правильным является вариант 3. Интервал отсчитывают между приемами взаимодействующих препаратов, а не между приемом лекарства и пищей. На практике длительность разнесения уточняют по инструкции к конкретному препарату, поскольку для отдельных комбинаций, особенно с левотироксином, фторхинолонами и тетрациклинами, могут требоваться более продолжительные интервалы.
| Механизм взаимодействия | Типичные участники | Изменение фармакокинетики | Основной способ профилактики |
|---|---|---|---|
| Образование хелатных комплексов | Тетрациклины или фторхинолоны и соли кальция, магния, железа, алюминия | Снижение растворимости и всасывания свободного лекарственного вещества | Разведение приемов минимум на 1 час по общему правилу; для отдельных препаратов требуется больший интервал |
| Адсорбция на поверхности вещества | Активированный уголь, диосмектит, сукральфат и другие пероральные препараты | Уменьшение количества препарата, доступного для абсорбции | Раздельный прием, обычно с интервалом 2–3 часа |
| Связывание ионными смолами | Холестирамин и левотироксин, дигоксин, варфарин | Задержка или блокирование кишечного всасывания | Прием других лекарств за несколько часов до или после смолы |
| Изменение кислотности желудочного содержимого | Ингибиторы протонной помпы или антациды и кетоконазол, итраконазол | Нарушение растворения и перехода препарата в абсорбируемую форму | Коррекция схемы лечения или выбор препарата, не зависящего от pH |
| Изменение моторики желудочно-кишечного тракта | Прокинетики, опиоиды, М-холиноблокаторы и другие пероральные препараты | Ускорение или замедление скорости поступления препарата в кишечник | Оценка клинической ситуации; одного временного интервала может быть недостаточно |
| Влияние на кишечные ферменты и транспортеры | Ингибиторы или индукторы CYP3A4, P-гликопротеина | Изменение пресистемного метаболизма и транспорта через энтероциты | Раздельный прием не всегда эффективен; требуется подбор комбинации или дозы |
Ключевым признаком хелатного взаимодействия является снижение системной экспозиции препарата без обязательного изменения его метаболизма после попадания в кровь. Наиболее уязвимы лекарственные средства с узким терапевтическим диапазоном и препараты, для которых даже умеренное уменьшение биодоступности имеет клиническое значение. При совместном назначении необходимо оценивать состав антацидов, витаминно-минеральных комплексов и энтерального питания. Если разнесение приемов невозможно, рассматривают альтернативный препарат или другой путь введения.