2) лозартан+ периндоприл (+)
3) гидрохлортиазид + спиронолактон
4) рамиприл + индапамид
Сочетание лозартана и периндоприла является двойной блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: лозартан блокирует рецепторы ангиотензина II типа AT1, а периндоприл ингибирует ангиотензинпревращающий фермент и уменьшает образование ангиотензина II. При этом дополнительное подавление системы не обеспечивает доказанного улучшения сердечно-сосудистых и почечных исходов при артериальной гипертензии, но повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и острого повреждения почек.
Механизм почечного осложнения связан с чрезмерным снижением тонуса выносящей артериолы клубочка и падением внутриклубочкового давления, особенно при хронической болезни почек, гиповолемии, двустороннем стенозе почечных артерий или одновременном приёме нестероидных противовоспалительных препаратов. Потенциальную непереносимость оценивают по повышению креатинина, снижению расчётной скорости клубочковой фильтрации и увеличению концентрации калия; клинически возможны слабость, головокружение, ортостатические реакции и нарушения ритма при выраженной гиперкалиемии.
| Комбинация или принцип | Фармакологическое обоснование | Основные условия и риски |
|---|---|---|
| Ингибитор АПФ + тиазидный/тиазидоподобный диуретик | Снижение объёма натрия и жидкости дополняется подавлением активации ренин-ангиотензиновой системы; достигается аддитивное антигипертензивное действие. | Рациональная комбинация; необходим контроль креатинина, натрия, калия и мочевой кислоты. |
| Блокатор рецепторов ангиотензина II + ингибитор АПФ | Дублирование блокады одной нейрогуморальной системы без доказанного дополнительного клинического преимущества. | Нерациональная рутинная комбинация: риск гиперкалиемии, гипотензии и острого повреждения почек. |
| Тиазидный диуретик + антагонист альдостерона | Усиление натрийуреза; спиронолактон противодействует задержке натрия и калия, обусловленной гиперальдостеронизмом. | Может применяться при резистентной гипертензии или первичном гиперальдостеронизме; обязательны контроль калия и функции почек. |
| Ингибитор АПФ + индапамид | Сочетание вазодилатации и уменьшения натриевой нагрузки; фармакодинамические эффекты взаимно дополняются. | Признанная схема лечения артериальной гипертензии, в том числе в фиксированных комбинациях. |
| Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция | Одновременное влияние на вазоконстрикцию и поступление кальция в гладкомышечные клетки сосудов. | Рациональная комбинация; требует наблюдения за гипотензией и периферическими отёками при использовании дигидропиридинов. |
| Контроль безопасности блокады ренин-ангиотензиновой системы | Оцениваются гемодинамическая переносимость, концентрация калия, креатинин и расчётная скорость клубочковой фильтрации. | Показатели проверяют до назначения и после изменения дозы; повышение креатинина более чем на 30% требует поиска причин и пересмотра терапии. |
Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II обычно выбирают как альтернативы, а не назначают одновременно. Перед началом лечения необходимо исключить гиповолемию, оценить функцию почек и исходный уровень калия. При необходимости усиления терапии предпочтительнее добавлять препарат другого антигипертензивного класса, например диуретик или антагонист кальция. Исключение дублирующей блокады снижает вероятность лекарственно-индуцированной гиперкалиемии и почечной дисфункции.