2) индометацин
3) мелоксикам (+)
4) кетопрофен
Язвенная болезнь в анамнезе относится к важным факторам риска НПВП-индуцированной гастропатии, включая эрозии, язвы и желудочно-кишечное кровотечение. Нестероидные противовоспалительные препараты подавляют циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), вследствие чего снижается синтез простагландинов, поддерживающих секрецию слизи и бикарбоната, кровоток слизистой оболочки и процессы репарации. Мелоксикам в терапевтических дозах преимущественно ингибирует ЦОГ-2, поэтому оказывает противовоспалительное действие при относительно меньшем подавлении гастропротективной ЦОГ-1 и обладает более благоприятным профилем желудочно-кишечной безопасности по сравнению с неселективными НПВП.
Кеторолак, индометацин и кетопрофен преимущественно подавляют обе изоформы ЦОГ и характеризуются более выраженным риском повреждения слизистой желудка; особенно высока гастротоксичность кеторолака, применение которого ограничивают коротким курсом. Преимущество мелоксикама является относительным: при высоких дозах его селективность снижается, а риск язвенного поражения и кровотечения сохраняется. Поэтому при необходимости длительной терапии выбирают минимальную эффективную дозу и одновременно оценивают возможность назначения ингибитора протонной помпы.
При активной язве, ранее перенесённом осложнённом язвенном кровотечении или сочетании нескольких факторов риска системные НПВП по возможности исключают. Если противовоспалительная терапия необходима, рассматривают препарат с преимущественным или селективным ингибированием ЦОГ-2 в сочетании с гастропротекцией, а также обследование на инфекцию Helicobacter pylori и её эрадикацию при выявлении.
| Препарат или подход | Преимущественная изоформа ЦОГ | Риск НПВП-гастропатии | Тактика при язвенной болезни в анамнезе |
|---|---|---|---|
| Мелоксикам | Преимущественно ЦОГ-2 в терапевтических дозах | Ниже, чем у неселективных НПВП, но не отсутствует | Возможен при строгих показаниях, в минимальной дозе и обычно с гастропротекцией |
| Кеторолак | Неселективное ингибирование ЦОГ | Высокий риск язв и кровотечения | Нежелателен; предназначен только для кратковременного обезболивания |
| Индометацин | Неселективное ингибирование ЦОГ | Высокий риск желудочно-кишечных осложнений | По возможности избегать при язвенном анамнезе |
| Кетопрофен | Неселективное ингибирование ЦОГ | Значимый риск диспепсии, язв и кровотечения | Не является предпочтительным вариантом для длительного курса |
| Селективный ингибитор ЦОГ-2 | Преимущественное подавление ЦОГ-2 | Обычно ниже, чем у неселективных НПВП | Рассматривается при необходимости НПВП, особенно вместе с ингибитором протонной помпы |
| Гастропротекция | Не изменяет действие ЦОГ | Снижает риск рецидива язв и кровотечения | Ингибитор протонной помпы назначают пациентам высокого желудочно-кишечного риска |
Во время лечения необходимо исключать одновременный приём нескольких НПВП, необоснованное сочетание с глюкокортикостероидами и употребление алкоголя. Следует контролировать артериальное давление, функцию почек и показатели крови при длительном курсе. Мелена, рвота кровью, нарастающая слабость или признаки анемии требуют немедленного прекращения препарата и неотложной медицинской оценки. Таким образом, мелоксикам является наиболее приемлемым из представленных вариантов благодаря меньшему влиянию на ЦОГ-1, но не освобождает от мер профилактики осложнений.