2) амоксициллин/клавуланат, ципрофлоксацин, фосфомицин
3) доксициклин, ко-тримоксазол, фузидовую кослоту
4) тинидазол, рифаксимин, спектиномицин
При остром тонзиллите, вызванном Streptococcus pyogenes (β-гемолитическим стрептококком группы A), препаратом выбора остаётся феноксиметилпенициллин. β-Лактамы связываются с пенициллин-связывающими белками и подавляют транспептидацию при синтезе клеточной стенки, что приводит к гибели стрептококка. Курс терапии обычно должен быть достаточным для эрадикации возбудителя и профилактики поздних осложнений, прежде всего острой ревматической лихорадки.
Азитромицин и клиндамицин рассматриваются как альтернативы при клинически значимой аллергии на пенициллины, особенно при немедленных реакциях. Оба препарата подавляют синтез белка бактерий, связываясь с 50S-субъединицей рибосомы; при этом выбор макролида следует учитывать с учётом региональной устойчивости S. pyogenes, а клиндамицин может вызывать антибиотик-ассоциированную диарею и инфекцию Clostridioides difficile. Назначение антибиотика желательно подтверждать экспресс-тестом на стрептококковый антиген или культуральным исследованием, поскольку кашель, ринорея, осиплость и конъюнктивит больше характерны для вирусного фарингита.
| Подход или препарат | Роль при стрептококковом тонзиллите | Ключевой принцип и ограничения |
|---|---|---|
| Феноксиметилпенициллин | Предпочтительная терапия при отсутствии аллергии | Высокая активность против S. pyogenes, узкий спектр, подавление синтеза клеточной стенки |
| Азитромицин | Альтернатива при аллергии на β-лактамы | Ингибитор 50S-субъединицы; эффективность ограничивается распространённостью макролидорезистентности |
| Клиндамицин | Альтернатива при тяжёлой немедленной аллергии на пенициллины | Подавляет синтез белка; необходимо учитывать риск антибиотик-ассоциированной диареи и инфекции C. difficile |
| Клинические критерии Centor/McIsaac | Оценивают вероятность стрептококковой инфекции | Учитываются лихорадка, отсутствие кашля, налёты или отёк миндалин, болезненность передних шейных лимфоузлов и возраст; высокие баллы требуют тестирования, а не автоматического назначения антибиотика |
| Экспресс-тест или посев мазка из зева | Подтверждают наличие стрептококка группы A | Положительный результат поддерживает антибактериальную терапию; отрицательный экспресс-тест у детей в ряде рекомендаций подтверждают посевом |
| Амоксициллин/клавуланат | Обычно не является препаратом первого выбора | Избыточно широкий спектр при чувствительном S. pyogenes, больше риск нежелательных реакций; резервируется для отдельных клинических ситуаций |
| Ципрофлоксацин, фосфомицин, доксициклин, ко-тримоксазол, нитроимидазолы и рифаксимин | Не рекомендуются для стандартного лечения стрептококкового тонзиллита | Недостаточная доказательная база, несоответствие спектра или преимущественная активность против других возбудителей и локализаций инфекции |
Антибактериальная терапия не показана при типичной вирусной инфекции без признаков стрептококкового поражения. При подтверждённом тонзиллите группы A предпочтение отдают узкоспектрному пенициллину, а макролид или клиндамицин используют как альтернативу при аллергии. Неосложнённое течение не требует рутинного применения фторхинолонов или комбинаций препаратов широкого спектра. При затруднении дыхания, тризме, выраженной односторонней боли или смещении язычка необходимо исключить паратонзиллярный абсцесс и другие гнойные осложнения.