2) согласование с заместителем главного врача по медицинской части
3) решение врачебной комиссии
4) согласование с заведующим аптекой
Назначение пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту расценивается как полипрагмазия, при которой существенно возрастает вероятность лекарственных взаимодействий, дублирования фармакотерапии, нежелательных реакций и ошибок дозирования. Само по себе количество препаратов не доказывает нерациональность лечения, поскольку может быть обусловлено несколькими сопутствующими заболеваниями, однако требует обязательной экспертной оценки всей схемы.
Врач-клинический фармаколог анализирует показания к каждому препарату, соответствие доз возрасту и функции почек или печени, возможные фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия, противопоказания, дублирование действующих веществ и необходимость мониторинга эффективности и безопасности. При отсутствии такого специалиста согласование проводит заведующий отделением, несущий организационную и клиническую ответственность за лечебный процесс. Заместитель главного врача, врачебная комиссия и заведующий аптекой выполняют иные управленческие, коллегиальные или снабженческие функции и не заменяют рутинную клинико-фармакологическую оценку индивидуального назначения.
Такой порядок направлен на предупреждение потенциально нерациональной полипрагмазии и реализацию принципов лекарственной безопасности. Особое внимание требуется пациентам пожилого возраста, лицам с мультиморбидностью, нарушением функции почек или печени, а также при применении препаратов с узким терапевтическим диапазоном.
| Критерий или ситуация | Клиническое значение | Основная тактика |
|---|---|---|
| До 5 одновременно назначенных препаратов | Риск взаимодействий обычно ниже, но не исключён; он определяется не только количеством, но и составом терапии | Оценить показания, дозы, противопоказания и необходимость мониторинга |
| 5–9 препаратов | Полипрагмазия; повышается вероятность нежелательных реакций, несоблюдения режима и лекарственных взаимодействий | Провести структурированный лекарственный аудит и согласование схемы |
| 10 и более препаратов | Выраженная, или гиперполипрагмазия; возрастает риск каскада назначений, когда нежелательная реакция ошибочно принимается за новое заболевание | Рассмотреть депрескрайбинг — контролируемую отмену препаратов без показаний или с неблагоприятным соотношением польза–риск |
| Дублирование препаратов одного класса или одинакового действующего вещества | Увеличение токсичности без пропорционального повышения эффективности | Исключить дублирование либо обосновать комбинированную терапию |
| Потенциально опасные взаимодействия | Возможны кровотечения, нефротоксичность, выраженная гипотензия, серотониновый синдром или удлинение интервала QT | Заменить комбинацию, скорректировать дозы или обеспечить клинико-лабораторный и инструментальный контроль |
| Пожилой возраст, полиморбидность, снижение функции почек или печени | Изменяются клиренс и чувствительность к лекарствам, поэтому стандартные дозы могут стать избыточными | Проверить расчётную скорость клубочковой фильтрации, функцию печени и адаптировать фармакотерапию |
Экспертное согласование должно включать также сверку препаратов, которые пациент принимал до госпитализации, с вновь назначенными средствами — лекарственную reconciliation. После утверждения схемы необходимо определить параметры контроля: клинические симптомы, артериальное давление, электрокардиографию, показатели функции почек и печени или концентрации препаратов, если это необходимо. При изменении состояния пациента перечень назначений пересматривают повторно, поскольку безопасность полипрагмазии является динамическим процессом.