2) стеноз почечных артерий (+)
3) хроническая сердечная недостаточность
4) снижение уровня гемоглобина
Противопоказанием к назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента является гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий либо стеноз артерии единственной функционирующей почки. В этих условиях клубочковая фильтрация поддерживается преимущественно за счёт ангиотензина II, вызывающего сужение выносящей артериолы клубочка. Блокада образования ангиотензина II приводит к расширению выносящей артериолы, снижению внутриклубочкового давления и быстрому падению скорости клубочковой фильтрации.
Клиническим следствием может стать острое ухудшение функции почек с повышением концентрации креатинина и развитием гиперкалиемии. Особенно настораживает увеличение креатинина более чем на 30% от исходного уровня в первые 1–2 недели после начала терапии или повышения дозы; такая динамика требует исключения реноваскулярной гипертензии, гиповолемии, приёма НПВП и других причин острого повреждения почек. Односторонний стеноз при сохранной функции противоположной почки не всегда является абсолютным противопоказанием, но требует осторожности и лабораторного контроля.
Хроническая сердечная недостаточность, напротив, относится к состояниям, при которых ингибиторы АПФ часто применяются для подавления патологической активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и снижения постнагрузки. Бронхообструктивные заболевания и анемия сами по себе не являются противопоказаниями к этой группе препаратов; необходимы оценка индивидуальных рисков и наблюдение за переносимостью лечения.
| Клиническая ситуация | Патофизиологическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий | Зависимость клубочковой фильтрации от ангиотензин-II-опосредованного сужения выносящих артериол | Противопоказание из-за риска резкого снижения СКФ, острого повреждения почек и гиперкалиемии |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Отсутствует другой почечный бассейн, способный компенсировать падение фильтрации | Как правило, противопоказание; требуется консультация специалиста и выбор альтернативной тактики |
| Односторонний стеноз при сохранной контралатеральной почке | Компенсация функции возможна за счёт противоположной почки | Не абсолютное противопоказание; назначение допустимо под контролем креатинина и калия |
| Повышение креатинина более чем на 30% после начала терапии | Возможный признак гемодинамически значимого стеноза, гиповолемии или лекарственного взаимодействия | Повторно оценить функцию почек, объём циркулирующей крови, НПВП и необходимость продолжения лечения |
| Хроническая сердечная недостаточность | Избыточная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует вазоконстрикции и задержке натрия | Показание при отсутствии противопоказаний; снижает постнагрузку и риск неблагоприятного ремоделирования |
| Бронхообструктивный синдром | Не связан с блокадой АПФ; возможны кашель или ангионевротический отёк, но типичный бронхоспазм не является классическим эффектом | Не абсолютное противопоказание; при выраженном кашле возможна замена на блокатор рецепторов ангиотензина II |
| Снижение гемоглобина | Анемия не определяет гемодинамический механизм действия ингибиторов АПФ | Не является самостоятельным противопоказанием; причина и выраженность анемии оцениваются отдельно |
Перед началом лечения оценивают уровень креатинина, расчётную скорость клубочковой фильтрации и концентрацию калия. После назначения или увеличения дозы эти показатели обычно контролируют через 7–14 дней, особенно при хронической болезни почек, обезвоживании или сочетании с диуретиками. При подозрении на реноваскулярную гипертензию используют дуплексное сканирование почечных артерий, КТ-ангиографию или МР-ангиографию с учётом функции почек. При подтверждённом двустороннем поражении предпочтительна альтернативная антигипертензивная терапия и лечение причины стеноза.