2) в зависимости от внепочечных проявлений системной красной волчанки (+)
3) при наличии антифосфолипидных антител
4) в зависимости от выраженности эритроцитурии
При II классе волчаночного нефрита поражение преимущественно ограничено мезангием: выявляются мезангиальные иммунные депозиты и пролиферация, тогда как капиллярные петли клубочка обычно не имеют выраженных повреждений. Поэтому при протеинурии менее 1 г/сутки и стабильной функции почек почечная активность, как правило, недостаточна для назначения специальной интенсивной иммуносупрессии. Тактика определяется общей активностью системной красной волчанки, то есть наличием и тяжестью артрита, кожных, серозитных, гематологических, неврологических и других внепочечных проявлений.
При минимальной внепочечной активности обычно применяют гидроксихлорохин при отсутствии противопоказаний, нефропротективные мероприятия и динамическое наблюдение. При клинически значимых или органоугрожающих системных проявлениях могут потребоваться глюкокортикостероиды и стероидсберегающая терапия, например микофенолата мофетил, азатиоприн или другие препараты с учетом конкретного органного поражения. Наличие антифосфолипидных антител само по себе не является показанием к иммуносупрессии, а выраженность эритроцитурии без учета активности системного процесса и морфологического класса не определяет лечебную тактику.
| Класс волчаночного нефрита | Основные морфологические признаки | Типичная клиническая тактика |
|---|---|---|
| I — минимальные мезангиальные изменения | Иммунные депозиты в мезангии без видимых изменений при световой микроскопии | Лечение определяется преимущественно внепочечными проявлениями СКВ; необходимы наблюдение и нефропротекция |
| II — мезангиальный пролиферативный | Мезангиальная гиперклеточность и мезангиальные иммунные депозиты; капиллярные петли обычно сохранны | При небольшой протеинурии иммуносупрессия назначается в зависимости от активности внепочечной СКВ, а не только по факту нефрита |
| III — очаговый пролиферативный | Активные или склерозирующие поражения менее 50% клубочков | При активных поражениях обычно требуется индукционная иммуносупрессивная терапия с последующей поддерживающей |
| IV — диффузный пролиферативный | Поражение 50% и более клубочков, часто с эндокапиллярной пролиферацией, некрозами и полулуниями | Необходима интенсивная терапия для предотвращения быстрого снижения функции почек |
| V — мембранозный | Субэпителиальные иммунные депозиты и утолщение базальных мембран; возможен нефротический синдром | Тактика зависит от степени протеинурии, нефротического синдрома, осложнений и сочетания с III/IV классом |
| VI — далеко зашедший склерозирующий | Склероз более 90% клубочков | Иммуносупрессия обычно неэффективна; основное значение имеют лечение хронической болезни почек и подготовка к заместительной терапии |
Пациентам необходим регулярный контроль протеинурии, мочевого осадка, креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации, а также показателей активности СКВ, включая уровни комплемента и антител к двуспиральной ДНК. Нарастание протеинурии, появление цилиндров, выраженной гематурии или снижение функции почек требуют повторной оценки диагноза и нередко повторной биопсии для исключения перехода в III/IV класс. Изолированная эритроцитурия или положительные антифосфолипидные антитела не заменяют морфологическую и клиническую оценку активности нефрита. Редкие варианты с нефротическим синдромом при морфологическом II классе требуют отдельного поиска сопутствующей подоцитопатии.