2) этамбутол (+)
3) стрептомицин
4) изониазид
Этамбутол является наиболее характерным противотуберкулёзным препаратом, вызывающим токсическую оптическую нейропатию, традиционно описываемую как неврит зрительного нерва. Поражение обычно двустороннее, симметричное и связано с дозой и длительностью терапии. Ранним проявлением служит нарушение цветоощущения, особенно дифференцировки красного и зелёного цветов, затем могут присоединяться затуманивание зрения, снижение его остроты и центральные или centroцекальные скотомы.
Точный механизм офтальмотоксичности окончательно не установлен. Предполагается повреждение митохондриального энергетического обмена аксонов зрительного нерва и нарушение процессов, связанных с хелатированием меди и цинка; риск повышается при высоких дозах, длительном лечении и снижении функции почек. Перед началом терапии оценивают остроту зрения и цветоощущение, а при длительном применении проводят регулярный офтальмологический контроль, включая исследование полей зрения и, по показаниям, оптическую когерентную томографию.
При появлении зрительных жалоб этамбутол следует немедленно отменить или заменить только в рамках коррекции противотуберкулёзной схемы специалистом, поскольку продолжение приёма может привести к стойкому снижению зрения. В отличие от этамбутола, изониазид преимущественно ассоциирован с периферической полинейропатией, а стрептомицин — с ото- и вестибулотоксичностью. Фторхинолоны также способны редко вызывать зрительные нежелательные реакции, однако типичная связь с нарушением красно-зелёного восприятия относится именно к этамбутолу.
| Признак или препарат | Характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Этамбутол | Дозозависимая токсическая оптическая нейропатия | Основной препарат, который необходимо заподозрить при двустороннем снижении зрения на фоне противотуберкулёзной терапии |
| Ранний симптом | Дисхроматопсия, чаще нарушение восприятия красного и зелёного цветов | Может предшествовать выраженному снижению остроты зрения |
| Поздние проявления | Снижение остроты зрения, центральные или центроцекальные скотомы, нарушение контрастной чувствительности | Требуют срочной отмены подозреваемого препарата и обследования у офтальмолога |
| Фактор риска | Высокая доза, длительный курс, почечная недостаточность, пожилой возраст | При нарушении функции почек необходима коррекция дозы и более тщательный мониторинг |
| Исходное обследование | Острота зрения, цветоощущение, поля зрения; при необходимости ОКТ диска зрительного нерва и слоя нервных волокон | Позволяет выявить исходные нарушения и объективно отслеживать динамику |
| Изониазид | Периферическая сенсорная полинейропатия вследствие дефицита пиридоксина | Типичны парестезии и нарушение чувствительности в конечностях, а не изолированная оптическая нейропатия |
| Стрептомицин | Кохлео- и вестибулотоксичность | Возможны шум в ушах, снижение слуха, головокружение и нарушение равновесия |
Оптическая нейропатия, связанная с этамбутолом, часто частично или полностью регрессирует после своевременной отмены препарата, однако восстановление может занимать недели и месяцы. Повторное назначение допустимо только по специализированным показаниям при отсутствии безопасной альтернативы и под строгим офтальмологическим наблюдением. Профилактическое назначение пиридоксина не предотвращает токсическое поражение зрительного нерва, поскольку оно не устраняет механизм офтальмотоксичности этамбутола.