2) меропенем
3) ванкомицин (+)
4) цефотаксим
Ванкомицин является препаратом первого ряда для стартовой терапии катетер-ассоциированной инфекции кровотока, поскольку наиболее частыми возбудителями таких инфекций являются грамположительные микроорганизмы, формирующие биоплёнку на поверхности катетера: коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus, включая метициллинорезистентные штаммы (MRSA). Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, связываясь с концевым фрагментом D-Ala-D-Ala пептидогликана. На грамотрицательные бактерии ванкомицин не действует, поскольку не проникает через наружную мембрану.
Выбор ванкомицина особенно обоснован при тяжёлом состоянии пациента, наличии внутрисосудистого устройства, предшествующей госпитализации или колонизации MRSA, а также при признаках инфекции, вызванной стафилококками. До начала лечения необходимо взять парные посевы крови из периферической вены и через катетер; диагностически значимым признаком катетер-ассоциированной инфекции может быть опережение роста культуры из катетера не менее чем на 2 часа по сравнению с периферическим образцом при идентичном возбудителе. При подтверждении инфекции катетер оценивают на необходимость удаления или замены.
При септическом состоянии ванкомицин обычно применяют не изолированно, а в составе эмпирической схемы с препаратом, активным против грамотрицательной флоры и синегнойной палочки, например цефепимом, пиперациллином/тазобактамом или меропенемом, если имеются соответствующие факторы риска. После получения результатов посевов лечение сужают: при чувствительном метициллинчувствительном стафилококке ванкомицин заменяют на более эффективный бета-лактам, а при отсутствии грамположительной инфекции препарат отменяют. При тяжёлых стафилококковых инфекциях требуется коррекция дозы по функции почек и терапевтический лекарственный мониторинг, предпочтительно с оценкой отношения AUC/MIC.
| Подход или препарат | Основная роль при катетер-ассоциированной инфекции | Ключевые особенности |
|---|---|---|
| Ванкомицин | Стартовое покрытие грамположительной флоры, включая MRSA | Активен против стафилококков и большинства энтерококков; необходим контроль нефротоксичности и экспозиции |
| Меропенем | Покрытие тяжёлой полимикробной и грамотрицательной инфекции | Активен против многих энтеробактерий и синегнойной палочки, но не заменяет ванкомицин при риске MRSA |
| Цефтриаксон | Терапия отдельных инфекций при установленном чувствительном возбудителе | Не действует на MRSA и синегнойную палочку; недостаточен для стандартной эмпирической терапии тяжёлого катетерного сепсиса |
| Цефотаксим | Альтернатива при чувствительной грамотрицательной флоре | Не обеспечивает надёжного покрытия MRSA и не предназначен для эмпирической монотерапии катетер-ассоциированного сепсиса |
| Комбинированная эмпирическая схема | Ванкомицин плюс антисинегнойный бета-лактам | Предпочтительна при септическом шоке, нейтропении, длительной госпитализации или высоком риске резистентных грамотрицательных бактерий |
| Деэскалация | Переход на узконаправленную терапию после посевов | Снижает токсичность и селекцию устойчивости; учитываются возбудитель, чувствительность, источник инфекции и удаление катетера |
Таким образом, ванкомицин является обоснованным средством первого ряда прежде всего для эмпирического покрытия потенциально резистентной грамположительной флоры. Его назначение должно сочетаться с микробиологической диагностикой и оценкой необходимости удаления инфицированного катетера. При доказанной чувствительности возбудителя предпочтительна наиболее узкая эффективная схема лечения. Недостаточная коррекция терапии после получения результатов посевов повышает риск нефротоксичности и антимикробной резистентности.