2) препараты центрального действия
3) диуретики
4) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (+)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) относятся к препаратам первой линии для лечения артериальной гипертензии у молодых пациентов при отсутствии противопоказаний. В возраст-ориентированных алгоритмах у лиц моложе 55 лет предпочтение отдавали блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, поскольку у этой категории больных чаще преобладает ренин-зависимый механизм повышения артериального давления. В современных рекомендациях выбор терапии дополнительно определяется сердечно-сосудистым риском, сопутствующими заболеваниями и переносимостью лечения.
Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента уменьшает образование ангиотензина II — мощного вазоконстриктора и стимулятора секреции альдостерона. В результате снижаются общее периферическое сосудистое сопротивление, задержка натрия и воды, гипертрофия миокарда и сосудистое ремоделирование. ИАПФ также уменьшают внутриклубочковое давление и протеинурию, поэтому особенно полезны при хронической болезни почек, сахарном диабете с альбуминурией и сердечной недостаточности.
Препараты центрального действия не используют рутинно как стартовую терапию из-за сонливости, ортостатических реакций и синдрома отмены. Тиазидные диуретики и антагонисты кальция также являются эффективными препаратами первой линии, но выбор в пользу иАПФ у молодого пациента объясняется предполагаемой активностью ренин-ангиотензиновой системы и органопротективными свойствами. Перед назначением необходимо оценить уровень креатинина и калия, исключить беременность, а также учитывать двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемию и ранее перенесённый ангионевротический отёк.
| Группа или подход | Основной механизм | Типичная роль при первичной гипертензии | Ключевые ограничения и замечания |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Снижение образования ангиотензина II и секреции альдостерона | Предпочтительный вариант у многих молодых пациентов; особенно полезны при альбуминурии, хронической болезни почек и сердечной недостаточности | Контроль креатинина и калия; противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отёке в анамнезе |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокада AT1-рецепторов ангиотензина II | Альтернатива иАПФ при кашле или непереносимости | Не следует сочетать с иАПФ; сохраняются риски гиперкалиемии и ухудшения функции почек |
| Антагонисты кальция | Уменьшение поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов и вазодилатация | Препараты первой линии, особенно при изолированной систолической гипертензии и у пациентов старшего возраста | Возможны периферические отёки, головная боль, приливы; недигидропиридиновые препараты влияют на проводимость и частоту сердечных сокращений |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Увеличение выведения натрия и воды с последующим снижением сосудистого сопротивления | Эффективная стартовая или комбинированная терапия | Гипонатриемия, гипокалиемия, гиперурикемия и нарушения углеводного обмена требуют лабораторного контроля |
| Препараты центрального действия | Снижение симпатической импульсации из центральной нервной системы | Резервная или специальная терапия, а не стандартный первый выбор | Сонливость, сухость во рту, ортостатическая гипотензия; для клонидина характерен синдром рикошетной гипертензии |
| Оценка молодого пациента | Определение сердечно-сосудистого риска и возможной вторичной гипертензии | Выбор препарата дополняется поиском поражения органов-мишеней и причин повышения давления | При раннем дебюте, резистентном течении или необычных признаках исключают заболевания почек, первичный альдостеронизм, феохромоцитому и реноваскулярную гипертензию |
Эффективность лечения оценивают по достижению целевого артериального давления, переносимости и динамике функции почек и электролитов. После начала терапии иАПФ креатинин и калий обычно контролируют в ближайшие недели, особенно при хронической болезни почек или приёме диуретиков. Сухой кашель связан с накоплением брадикинина и может служить основанием для перехода на блокатор рецепторов ангиотензина II. При недостаточном контроле давления предпочтительна рациональная комбинация препаратов разных классов, а не повышение дозы плохо переносимого средства.