2) легочную гипертензию вследствие патологии левых отделов сердца (+)
3) хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию
4) идиопатическую легочную артериальную гипертензию
Посткапиллярная легочная гипертензия относится к 2-й группе легочной гипертензии — гипертензии, обусловленной заболеваниями левых отделов сердца. При левожелудочковой недостаточности, сердечной недостаточности с сохраненной или сниженной фракцией выброса, а также при митральных и аортальных пороках повышается давление наполнения левого желудочка и левого предсердия. Это давление ретроградно передается на легочные вены и капилляры, вызывая повышение гидростатического давления в малом круге кровообращения, интерстициальный отек и, при длительном течении, ремоделирование легочных сосудов.
Ключевым методом подтверждения служит катетеризация правых отделов сердца с измерением давления заклинивания в легочной артерии (PAWP, отражает давление в левом предсердии). По современным критериям посткапиллярная легочная гипертензия определяется при среднем давлении в легочной артерии более 20 мм рт. ст. и PAWP более 15 мм рт. ст. При изолированной посткапиллярной форме легочное сосудистое сопротивление не превышает 2 единиц Вуда, а при сочетанной пре- и посткапиллярной форме превышает 2 единицы Вуда.
Клинически обычно преобладают одышка при нагрузке, ортопноэ, приступы ночной одышки, периферические отеки и признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения. В отличие от прекапиллярных форм, при этой разновидности основное лечение направлено на заболевание левых отделов сердца: коррекцию объема циркулирующей жидкости, терапию сердечной недостаточности и устранение клапанной патологии. Препараты, одобренные для лечения легочной артериальной гипертензии, не применяются рутинно при легочной гипертензии вследствие левосторонней сердечной патологии.
| Форма легочной гипертензии | Гемодинамические признаки | Типичные причины | Классификационная группа | Основной диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Изолированная посткапиллярная | Среднее давление в легочной артерии >20 мм рт. ст., PAWP >15 мм рт. ст., PVR ≤2 ед. Вуда | Сердечная недостаточность с сохраненной или сниженной фракцией выброса, митральные и аортальные пороки | Группа 2 | Повышенное давление заклинивания без значительного повышения легочного сосудистого сопротивления |
| Сочетанная пре- и посткапиллярная | Среднее давление в легочной артерии >20 мм рт. ст., PAWP >15 мм рт. ст., PVR >2 ед. Вуда | Длительно существующая левожелудочковая недостаточность с вторичным поражением легочных артериол | Группа 2 | Одновременное повышение давления наполнения левых отделов сердца и легочного сосудистого сопротивления |
| Легочная гипертензия при заболеваниях легких или гипоксемии | PAWP обычно ≤15 мм рт. ст.; повышение PVR связано с гипоксической вазоконстрикцией и поражением легочного сосудистого русла | ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких, синдром гиповентиляции | Группа 3 | Признаки значимого заболевания легких, нарушения газообмена и отсутствие левостороннего повышения PAWP |
| Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия | Прекапиллярная гемодинамика: PAWP ≤15 мм рт. ст., PVR >2 ед. Вуда | Организованные тромботические стенозы и окклюзии легочных артерий | Группа 4 | Дефекты перфузии при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии или КТ-ангиографии |
| Идиопатическая легочная артериальная гипертензия | Прекапиллярная форма: PAWP ≤15 мм рт. ст., PVR >2 ед. Вуда | Идиопатическое поражение мелких легочных артерий без выявленной причины | Группа 1 | Исключение заболеваний левых отделов сердца, легких, хронической тромбоэмболии и других причин |
| Легочная гипертензия при врожденных и приобретенных заболеваниях сердца | Чаще посткапиллярная при повышении давления в левом предсердии; возможен комбинированный вариант | Дефекты клапанов, врожденные пороки с поражением левых отделов сердца | Преимущественно группа 2 | Связь гемодинамических нарушений с анатомическим дефектом или клапанной патологией |
Таким образом, определяющим признаком посткапиллярного механизма является повышение PAWP вследствие увеличения давления в левом предсердии. Эхокардиография помогает заподозрить заболевание левых отделов сердца, но окончательная гемодинамическая классификация требует катетеризации правых отделов сердца. При сомнительных значениях PAWP могут использоваться нагрузочные или объемные пробы для выявления скрытой дисфункции левого желудочка. Тактика лечения должна быть ориентирована прежде всего на устранение венозного застоя и коррекцию исходной кардиальной патологии.