2) ?-адреноблокаторы
3) ?-адреноблокаторы
4) клонидин
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики относятся к препаратам первой линии для лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов, особенно при изолированной систолической гипертензии. В пожилом возрасте повышаются жёсткость крупных артерий, чувствительность к натрию и склонность к задержке жидкости, поэтому натрийуретический эффект этих препаратов способствует эффективному снижению артериального давления и риска инсульта и сердечно-сосудистых осложнений.
Механизм действия связан с блокадой Na+/Cl−-котранспортера в дистальном извитом канальце нефрона, что увеличивает выведение натрия и воды. В начале лечения уменьшаются объём циркулирующей крови и сердечный выброс, а при длительном применении преимущественно снижается общее периферическое сосудистое сопротивление. Предпочтение часто отдают длительно действующим препаратам, таким как индапамид или хлорталидон; терапию начинают с низкой дозы с учётом риска ортостатической гипотензии.
β-Адреноблокаторы не считаются универсальными средствами первой линии у пожилых пациентов без специальных показаний, поскольку могут вызывать брадикардию, нарушения атриовентрикулярной проводимости и ухудшение переносимости физической нагрузки. α1-Адреноблокаторы чаще применяются как дополнительные препараты, в том числе при сочетании гипертензии с симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы, но повышают риск ортостатических реакций. Клонидин резервируют для отдельных ситуаций из-за седации, сухости во рту и опасности синдрома отмены.
| Класс препаратов | Основной механизм | Роль у пожилых пациентов | Ключевые ограничения и контроль |
|---|---|---|---|
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Блокада Na+/Cl−-котранспортера в дистальном канальце; натрийурез и снижение сосудистого сопротивления | Один из предпочтительных вариантов первой линии, особенно при изолированной систолической гипертензии | Контроль натрия, калия, креатинина, мочевой кислоты и признаков обезвоживания |
| Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II | Подавление эффектов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Применяются как препараты первой линии при сахарном диабете, альбуминурии, хронической болезни почек или сердечной недостаточности | Риск гиперкалиемии и повышения креатинина; ингибиторы АПФ могут вызывать кашель |
| Антагонисты кальция | Снижение входа кальция в гладкомышечные клетки сосудов; вазодилатация | Эффективны при изолированной систолической гипертензии и высокой сосудистой жёсткости | Возможны периферические отёки, головная боль, приливы; недигидропиридиновые препараты могут вызывать брадикардию |
| β-Адреноблокаторы | Снижение частоты сердечных сокращений, сократимости и секреции ренина | Не являются стандартным универсальным первым выбором; показаны при ишемической болезни сердца, тахиаритмиях, сердечной недостаточности | Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, бронхоспазм у предрасположенных пациентов, маскирование гипогликемии |
| α1-Адреноблокаторы | Постсинаптическая вазодилатация вследствие блокады α1-рецепторов | Дополнительная терапия при сочетании гипертензии с нарушением мочеиспускания при гиперплазии предстательной железы | Выраженная ортостатическая гипотензия, особенно после первой дозы и при быстром увеличении дозировки |
| Клонидин | Стимуляция центральных α2-адренорецепторов и снижение симпатической активности | Резервный препарат; не предназначен для рутинной начальной терапии пожилых пациентов | Седация, сухость во рту, запор, брадикардия; резкая отмена может вызвать rebound-гипертензию |
При назначении диуретика необходимо оценивать функцию почек, содержание электролитов и риск падений. Терапевтической целью является постепенное достижение индивидуального целевого давления без ортостатических симптомов и чрезмерного снижения диастолического давления. При недостаточном эффекте рациональна комбинация с ингибитором АПФ, блокатором рецепторов ангиотензина II или антагонистом кальция. При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2 эффективность тиазидов снижается, и может потребоваться пересмотр диуретической стратегии.