2) изониазида (+)
3) ингибиторов АПФ
4) витамина Е
Витамин B6 (пиридоксин) назначают одновременно с изониазидом для профилактики нейротоксичности, прежде всего периферической полинейропатии. Изониазид и его метаболиты связывают пиридоксаль-5-фосфат — активную форму витамина B6, нарушают его обмен и увеличивают потери с мочой. В результате снижается активность ферментов, участвующих в синтезе нейромедиаторов и гемопоэзе.
Наиболее характерное осложнение дефицита пиридоксина при терапии изониазидом — симметричные парестезии, жжение и онемение в стопах и кистях, снижение сухожильных рефлексов; при прогрессировании возможны выраженная сенсорная атаксия, судороги и энцефалопатия. Реже развивается сидеробластная анемия. Профилактика особенно важна у пациентов с сахарным диабетом, алкоголизмом, недостаточным питанием, хронической почечной недостаточностью, ВИЧ-инфекцией, беременностью или лактацией; дозу пиридоксина выбирают в соответствии с клиническими рекомендациями и индивидуальным риском.
Назначение витамина B6 не отменяет контроль переносимости противотуберкулезной терапии. Появление парестезий требует оценки приверженности профилактике, неврологического осмотра и исключения других причин нейропатии; при выраженной симптоматике рассматривают коррекцию терапии и лечебные дозы пиридоксина. Гепатотоксичность изониазида имеет иной механизм и не предупреждается рутинным приемом витамина B6, поэтому активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы контролируют отдельно.
| Ситуация | Патогенетическая основа | Клинические или лабораторные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Профилактический прием пиридоксина при изониазиде | Предупреждение функционального дефицита пиридоксаль-5-фосфата | Отсутствие или минимальная выраженность парестезий и других неврологических симптомов | Совместное назначение при наличии факторов риска или по требованиям локального протокола |
| Раннее поражение периферических нервов | Нарушение синтеза нейромедиаторов и энергетического обмена нейронов | Дистальные симметричные парестезии, жжение, онемение, гипестезия, снижение рефлексов | Оценка неврологического статуса, проверка профилактики, коррекция дозы пиридоксина |
| Тяжелая нейротоксичность | Выраженное истощение запасов витамина B6 и нарушение тормозной нейромедиации | Судороги, энцефалопатия, сенсорная атаксия; возможен метаболический ацидоз | Неотложная медицинская помощь, отмена или временная приостановка причинного препарата по показаниям, лечебные дозы пиридоксина |
| Гематологическое проявление дефицита | Нарушение синтеза гема | Микроцитарная анемия, при исследовании костного мозга — кольцевые сидеробласты | Общий анализ крови, оценка обмена железа и исключение других причин анемии |
| Пациенты с повышенным риском | Исходно сниженные запасы витамина или повышенная потребность в нем | Алкогольная зависимость, мальнутриция, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, беременность, лактация, хроническая почечная недостаточность | Профилактический пиридоксин и более тщательное наблюдение за неврологическими симптомами |
| Гепатотоксичность изониазида | Идиосинкразическое или метаболически обусловленное повреждение печени, не связанное с дефицитом B6 | Повышение активности АЛТ и АСТ, слабость, анорексия, тошнота, желтуха | Отдельный контроль печеночных проб; пиридоксин не заменяет мониторинг и лечение лекарственного поражения печени |
Таким образом, пиридоксин при терапии изониазидом используется как средство профилактики специфической нейротоксичности, а не для усиления противотуберкулезного эффекта. Основанием для его назначения является участие витамина B6 в нейромедиаторном обмене и синтезе гема. Раннее выявление парестезий позволяет предотвратить стойкое поражение периферических нервов. При этом неврологический мониторинг и контроль функции печени остаются самостоятельными компонентами наблюдения.