2) 6
3) 3
4) 4 (+)
Верным является деление экстрасфинктерных свищей прямой кишки на 4 степени сложности. Такие свищи проходят вне наружного сфинктера, обычно через мышцы, поднимающие задний проход, и могут иметь высоко расположенное внутреннее отверстие. Степень определяется не только направлением свищевого хода, но и состоянием внутреннего отверстия, выраженностью рубцовых изменений, наличием воспалительных инфильтратов и гнойных затёков.
При первой степени свищ относительно простой: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, инфильтратов и полостей. По мере увеличения степени появляются либо рубцовые изменения, либо активное воспаление с затёками; при четвёртой степени сочетаются широкое внутреннее отверстие, выраженный рубцовый процесс, инфильтраты и гнойные полости. Для уточнения анатомии используют МРТ малого таза, эндоректальное ультразвуковое исследование и обследование под анестезией с обязательной оценкой отношения хода к сфинктерному аппарату и мышцам тазового дна.
| Степень | Внутреннее отверстие | Рубцовые изменения | Воспалительные изменения и затёки | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|---|
| I | Узкое | Отсутствуют | Отсутствуют | Относительно прямой и ограниченный свищевой ход |
| II | Узкое | Есть рубцы вокруг отверстия | Инфильтраты и гнойные затёки отсутствуют | Преобладает хроническая фиброзная перестройка тканей |
| III | Узкое | Выраженных рубцов нет | Есть воспалительные инфильтраты и гнойные затёки | Активный воспалительный процесс без значительного фиброза |
| IV | Широкое | Выраженные рубцы вокруг отверстия | Есть инфильтраты и гнойные полости | Наиболее сложный вариант с сочетанием хронического и активного воспаления |
| Диагностический принцип | Определяют внутреннее отверстие, протяжённость основного и вторичных ходов, затёки и связь с леваторами и сфинктерами; ведущим методом картирования является МРТ | |||
Высокая степень сложности увеличивает риск рецидива и повреждения сфинктерного аппарата, поэтому простая фистулотомия применяется ограниченно. При гнойных затёках сначала обеспечивают адекватное дренирование, после чего выбирают сфинктеросберегающую тактику: дренирующий сетон, закрытие внутреннего отверстия лоскутом или другие реконструктивные методы. Обязательно исключают болезнь Крона, туберкулёз, травматическое и опухолевое поражение, поскольку эти состояния меняют объём и последовательность лечения.