2) препятствием кровотоку в малом круге кровообращения
3) первичным снижением объема циркулирующей крови (+)
4) препятствием кровотоку в большом круге кровообращения
Геморрагический шок является разновидностью гиповолемического шока и возникает вследствие острой потери крови, то есть первичного уменьшения объёма циркулирующей крови. Снижение венозного возврата к сердцу уменьшает конечный диастолический объём и преднагрузку, в результате чего снижаются ударный объём и сердечный выброс. Одновременно уменьшается доставка кислорода тканям, поскольку она определяется прежде всего сердечным выбросом и содержанием кислорода в крови.
В начале кровопотери включаются компенсаторные реакции: тахикардия, активация симпатоадреналовой системы, вазоконстрикция и централизация кровообращения. Клинически это проявляется бледностью, холодной влажной кожей, учащённым пульсом, сужением пульсового давления и снижением диуреза; артериальная гипотензия может появиться поздно. При прогрессировании гипоперфузии развиваются лактатацидоз, тканевая гипоксия, нарушение сознания и полиорганная недостаточность.
Снижение сократительной способности миокарда может присоединиться вторично при тяжёлой гипоперфузии, ацидозе и ишемии, но не является исходным механизмом геморрагического шока. Препятствие кровотоку в малом круге характерно для обструктивных состояний, например массивной тромбоэмболии лёгочной артерии, а препятствие в большом круге — для отдельных вариантов сосудистой обструкции и также не определяет механизм кровопотери.
| Показатель | Класс I | Класс II | Класс III | Класс IV |
|---|---|---|---|---|
| Ориентировочная кровопотеря | <15% ОЦК | 15–30% ОЦК | 31–40% ОЦК | >40% ОЦК |
| Частота сердечных сокращений | <100 в минуту | 100–120 в минуту | 120–140 в минуту | >140 в минуту |
| Артериальное давление и пульсовое давление | Обычно сохранены | Систолическое давление может быть сохранено, пульсовое давление сужено | Систолическое давление снижено, пульсовое давление значительно сужено | Выраженная гипотензия, пульс может быть нитевидным |
| Диурез | >30 мл/ч | 20–30 мл/ч | 5–15 мл/ч | Минимальный или отсутствует |
| Состояние сознания | Незначительное беспокойство или без изменений | Беспокойство, тревога | Спутанность сознания, выраженное возбуждение | Заторможенность, сопор или потеря сознания |
| Метаболические признаки | Дефицит оснований от 0 до −2 ммоль/л | От −2 до −6 ммоль/л | От −6 до −10 ммоль/л | Более −10 ммоль/л, выраженный лактатацидоз |
Оценка тяжести должна основываться на совокупности клинических признаков и динамике состояния, а не только на уровне артериального давления. В первые часы после острой кровопотери концентрация гемоглобина может оставаться относительно нормальной, поэтому важны серийные анализы, определение лактата и дефицита оснований. Лечение включает немедленную остановку кровотечения, восстановление объёма циркуляции и при необходимости раннюю гемотрансфузионную терапию сбалансированными компонентами крови. Ключевым патофизиологическим звеном при этом остаётся устранение гиповолемии и восстановление тканевой перфузии.