2) некротизирующий фасциит
3) нагноение серомы в области послеоперационного рубца
4) несостоятельность кишечно-кожных швов стомы
Несостоятельность колоректального анастомоза относится к органо-пространственным инфекциям области хирургического вмешательства, поскольку патологический процесс локализуется в зоне оперированного органа и прилежащем внутрибрюшном пространстве, а не только в коже или подкожной клетчатке. Нарушение герметичности анастомоза приводит к поступлению кишечного содержимого в брюшную полость или параанастомотические ткани, формированию инфильтрата, абсцесса, местного или распространённого перитонита и нередко — сепсиса.
Клиническими признаками являются лихорадка, тахикардия, нарастающая боль в животе, задержка восстановления функции кишечника, патологическое отделяемое по дренажу, лейкоцитоз и повышение концентрации C-реактивного белка. Основным методом подтверждения служит компьютерная томография брюшной и тазовой полости с внутривенным и, по показаниям, водорастворимым пероральным или ректальным контрастированием: диагностически значимы выход контраста за пределы просвета, газ вне кишки, жидкостное скопление в области анастомоза и признаки перитонита.
Некротизирующий фасциит преимущественно поражает фасциальные структуры и относится к глубокой инфекции мягких тканей, а инфицирование серомы послеоперационного рубца — к поверхностной инфекции области хирургического вмешательства. Несостоятельность кишечно-кожных швов стомы обычно представляет собой местное нарушение мукокожного соединения или поверхностное осложнение стомы; оно не соответствует органо-пространственной инфекции, если отсутствуют глубокий парастомальный абсцесс, флегмона или внутрибрюшное распространение инфекции.
| Вид инфекции области хирургического вмешательства | Зона поражения | Типичные примеры | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Поверхностная инфекция | Кожа и подкожная клетчатка | Нагноение серомы, инфицирование кожной раны | Гнойное отделяемое, гиперемия и болезненность в пределах поверхностных тканей |
| Глубокая инфекция разреза | Фасция и мышечный слой | Инфекция глубоких мягких тканей, часть случаев некротизирующего фасциита | Расхождение глубоких тканей, флегмона, некроз фасции или мышц |
| Органо-пространственная инфекция | Опeрированный орган, полость или анатомическое пространство глубже фасции | Несостоятельность колоректального анастомоза, внутрибрюшной абсцесс, послеоперационный перитонит | Инфекция подтверждается в глубокой зоне операции; на КТ выявляются абсцесс, патологический газ или экстравазация контраста |
| Несостоятельность анастомоза по ISREC | Зона кишечного анастомоза | Локальный затёк, абсцесс, перитонит | Дефект герметичности анастомоза с клиническими или радиологическими признаками |
| Мукокожная несостоятельность стомы | Соединение кишки с кожей | Расхождение кишечно-кожных швов, локальное воспаление вокруг стомы | Видимый дефект поверхностного соединения без внутрибрюшного затёка |
| Тяжёлая органо-пространственная инфекция | Брюшная полость с системной воспалительной реакцией | Анастомотическая несостоятельность с сепсисом или перитонитом | Органная дисфункция, гипотензия, гипоперфузия и необходимость срочного контроля источника инфекции |
Тактика при несостоятельности зависит от её распространённости, состояния пациента и степени контроля источника инфекции. При ограниченном затёке возможны антибиотикотерапия, дренирование под контролем визуализации и эндоскопические методы, тогда как распространённый перитонит или нестабильность требуют неотложного хирургического вмешательства. В классификации ISREC осложнение подразделяют на степень A, B и C в зависимости от необходимости лечения и повторной операции. Раннее выявление несостоятельности принципиально важно для профилактики абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.