2) расположение стомы за пределами прямой мышцы живота (+)
3) парастомальные гнойно-воспалительные осложнения
4) хронический кашель с резко увеличенным внутрибрюшным давлением
Расположение стомы за пределами прямой мышцы живота относится к техническим факторам риска парастомальной грыжи, поскольку лишает сформированный кишечный канал дополнительной мышечно-фасциальной поддержки. При проведении кишки через прямую мышцу ее волокна и влагалище создают относительно устойчивое кольцо вокруг стомы, ограничивающее расширение апоневротического дефекта. Латеральное выведение стомы, особенно в области более податливых участков передней брюшной стенки, способствует постепенному увеличению стомального отверстия и выходу брюшины, сальника или кишечных петель в парастомальные ткани.
Парастомальная грыжа клинически проявляется выпячиванием рядом со стомой, которое увеличивается при кашле, натуживании или вертикальном положении. Возможны нарушение фиксации калоприемника, подтекание кишечного содержимого, мацерация кожи, боль и признаки кишечной непроходимости. Диагноз обычно устанавливают при осмотре и пальпации, а компьютерную томографию брюшной стенки применяют при неясной клинической картине, выраженном ожирении, подозрении на ущемление или планировании реконструктивной операции.
| Фактор или состояние | Категория | Диагностическое и патогенетическое значение |
|---|---|---|
| Расположение стомы вне прямой мышцы живота | Технический фактор | Недостаточная мышечно-апоневротическая поддержка способствует расширению дефекта и формированию грыжевого мешка |
| Чрезмерно широкое отверстие в апоневрозе | Технический фактор | Создает свободное пространство для смещения брюшины, сальника и кишечных петель |
| Ожирение | Пациент-зависимый фактор | Повышает внутрибрюшное давление и затрудняет надежную фиксацию стомы в толстой брюшной стенке |
| Хронический кашель | Фактор повышения внутрибрюшного давления | Повторные резкие нагрузки постепенно расширяют стомальный канал |
| Парастомальная инфекция | Местное послеоперационное осложнение | Вызывает воспаление и ослабление тканей вокруг стомы, способствуя вторичному формированию дефекта |
| Пролапс стомы | Дифференциально-диагностическое состояние | Характеризуется выпадением и удлинением самой кишки, а не выпячиванием содержимого брюшной полости рядом со стомой |
| Подкожный пролапс или серома | Дифференциально-диагностическое состояние | Может имитировать локальное выпячивание, но обычно не содержит сформированного грыжевого мешка с органами брюшной полости |
Профилактика начинается с предоперационной разметки места стомы в положении стоя, сидя и лежа с учетом складок кожи, костных выступов и толщины подкожной клетчатки. Предпочтительно формирование стомы через прямую мышцу живота с минимально необходимым диаметром апоневротического отверстия и без натяжения кишечной петли. У пациентов высокого риска может рассматриваться профилактическое сетчатое протезирование. Оперативное лечение показано при боли, нарушении функции стомы, невозможности герметичной фиксации калоприемника, кишечной непроходимости или ущемлении.