2) среднему
3) верхнему
4) боковому
В топографической анатомии забрюшинное пространство располагается между задним листком париетальной брюшины и внутрибрюшной фасцией. В каудальном направлении оно продолжается в подбрюшинное, или субперитонеальное, пространство таза. Поэтому малый таз в условном делении забрюшинного пространства на верхний, средний и нижний этажи относят к нижнему этажу; его границей служит область входа в малый таз, соответствующая linea terminalis.
Нижний этаж включает рыхлую клетчатку таза, фасциальные пространства вокруг прямой кишки, мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников, внутренних подвздошных сосудов и тазовых органов. Следует учитывать, что это топографическое обозначение не означает полного забрюшинного положения всех органов малого таза: некоторые из них частично покрыты брюшиной, тогда как их нижние отделы располагаются субперитонеально. В этой зоне могут формироваться и распространяться тазовые гематомы, абсцессы и воспалительный экссудат.
Для колопроктологии такое строение имеет практическое значение при оценке экстараперитонеальных отделов прямой кишки, несостоятельности анастомоза и пресакральных гнойных осложнений. Скопление жидкости в нижнем этаже может проявляться тазовой болью, лихорадкой, тенезмами, нарушением мочеиспускания; основными методами уточнения локализации являются КТ с внутривенным контрастированием и МРТ малого таза. Таким образом, отнесение малого таза к нижнему этажу основано на его каудальном положении и связи с подбрюшинными фасциально-клетчаточными пространствами.
| Критерий | Верхний этаж | Средний этаж | Нижний этаж — малый таз |
|---|---|---|---|
| Топографическое положение | Выше области корня брыжейки поперечной ободочной кишки; границы в разных схемах могут незначительно различаться | Между верхними отделами забрюшинного пространства и входом в малый таз | Ниже входа в малый таз, в пределах субперитонеального пространства таза |
| Основные структуры | Почки, надпочечники, часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, крупные сосуды | Брюшные отделы аорты и нижней полой вены, мочеточники, лимфатические коллекторы, забрюшинные отделы ободочной кишки | Прямая кишка, мочевой пузырь, дистальные мочеточники, внутренние подвздошные сосуды, тазовая клетчатка и фасции |
| Связь с брюшиной | Преимущественно расположение позади париетальной брюшины | Сочетание ретроперитонеальных органов и клетчаточных пространств вдоль сосудисто-фасциальных структур | Преимущественно подбрюшинное положение; тазовые органы могут быть покрыты брюшиной лишь частично |
| Типичные патологические процессы | Паранефральные абсцессы, забрюшинные гематомы, поражение надпочечников и почек | Патология аорты и крупных сосудов, уринома, воспалительные инфильтраты и лимфаденопатия | Пресакральный абсцесс, тазовая гематома, несостоятельность низкого колоректального анастомоза, опухолевое поражение мезоректума |
| Возможные симптомы | Боль в пояснице или боку, признаки раздражения забрюшинных структур | Абдоминальная или поясничная боль, сосудистые и мочевые нарушения | Тазовая боль, лихорадка, тенезмы, дизурия, чувство давления в прямой кишке |
| Предпочтительная визуализация | КТ забрюшинного пространства, при необходимости — УЗИ и МРТ | КТ с контрастированием для оценки сосудов, мочеточников и распространённости процесса | МРТ малого таза для оценки мезоректальной фасции и опухоли; КТ — для выявления газа, жидкости и абсцессов |
В хирургической практике знание нижнего этажа позволяет прогнозировать направление распространения инфекции и выбирать доступ для дренирования. Особое значение имеет состояние мезоректальной фасции, поскольку она ограничивает распространение опухолевого и воспалительного процесса вокруг прямой кишки. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки МРТ дополнительно оценивает циркулярную границу резекции, экстраорганное сосудистое распространение и поражение лимфатических узлов. Следовательно, правильная топографическая классификация непосредственно связана с диагностикой и планированием лечения заболеваний малого таза.