2) всем пациентам, даже в случаях вероятного формирования стомы (+)
3) пациентам по желанию
4) пациентам только в экстренной хирургии
Предоперационная маркировка места предполагаемой стомы выполняется всем пациентам, у которых во время операции может возникнуть необходимость ее формирования, независимо от планового или экстренного характера вмешательства. Решение о выведении стомы иногда принимается интраоперационно — при несостоятельности анастомоза, выраженном отеке кишки, ишемии, тяжелом загрязнении брюшной полости или сомнительной жизнеспособности тканей. Поэтому заранее выбранная зона должна быть определена даже при вероятном, но не гарантированном наложении стомы.
Оптимальное место выбирают совместно хирургом и специалистом по уходу за стомой, оценивая пациента в положении стоя, сидя и лежа. Обычно стому проводят через прямую мышцу живота на ровном, хорошо обозримом участке кожи, удаленном от послеоперационного разреза, рубцов, кожных складок, пупка, костных выступов, линии пояса и предполагаемого расположения дренажей. Такая тактика улучшает прилегание калоприемника, облегчает самостоятельный уход и снижает риск подтекания кишечного содержимого, мацерации кожи, ретракции и парастомальной грыжи. В экстренной хирургии маркировка не должна задерживать жизнеспасающую операцию, но при наличии времени выполняется в сокращенном объеме.
| Критерий выбора участка | Практическое значение |
|---|---|
| Хорошая видимость стомы пациентом | Обеспечивает самостоятельный контроль состояния кожи и замену калоприемника, особенно у пациентов с ограниченной подвижностью. |
| Ровный участок без выраженных складок и западений | Позволяет добиться герметичного прилегания пластины и уменьшает риск подтекания кишечного отделяемого. |
| Проведение через прямую мышцу живота | Создает мышечную поддержку вокруг стомы и снижает вероятность парастомальной грыжи. |
| Отсутствие рубцов, ран, воспаления и кожных заболеваний | Предупреждает нарушение фиксации калоприемника и дополнительную травматизацию измененной кожи. |
| Удаленность от пупка, костных выступов и линии пояса | Снижает давление и трение, которые могут вызывать дискомфорт, отслойку пластины и повреждение кожи. |
| Оценка в положении стоя, сидя и лежа | Позволяет выявить складки и изменения рельефа живота, незаметные в одном положении; особенно важна при ожирении и выраженном птозе передней брюшной стенки. |
| Учет предполагаемого типа стомы и доступа | Согласует разметку с анатомией кишечника, операционным разрезом и возможным объемом резекции, не препятствуя хирургическому доступу. |
Таким образом, разметка является стандартом профилактики ранних и поздних осложнений стомы, а не процедурой, зависящей от желания пациента или только от плановости операции. При экстренном вмешательстве приоритетом остается стабилизация больного и устранение угрожающей жизни патологии. Если обстоятельства позволяют, даже краткая предоперационная оценка предпочтительного участка существенно улучшает последующий уход и качество жизни пациента. Окончательное положение стомы может быть скорректировано во время операции с учетом состояния кишечника и особенностей брюшной стенки.