2) 500
3) 250
4) 2000
Скорость 1000 мл/ч соответствует начальной регидратационной терапии взрослого пациента с диабетическим кетоацидозом (ДКА) или гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (ГГС). В основе обоих состояний лежит выраженная осмотическая диуреза вследствие гипергликемии, приводящая к потере воды и электролитов, снижению эффективного объёма циркулирующей крови и ухудшению тканевой перфузии. Введение 0,9% раствора натрия хлорида в объёме около 1 л в час на начальном этапе позволяет восстановить внутрисосудистый объём, улучшить почечный клиренс глюкозы и кетоновых тел и уменьшить проявления гиповолемии.
При ДКА такая инфузия одновременно способствует коррекции метаболического ацидоза за счёт восстановления перфузии и торможения продукции кетоновых тел. При ГГС регидратация является ведущим методом начальной терапии, поскольку дефицит жидкости обычно особенно велик и может достигать 8–12 л. Указанная скорость относится к стартовой фазе лечения, преимущественно в течение первого часа; дальнейший объём и темп введения определяют по артериальному давлению, частоте пульса, диурезу, уровню натрия, осмолярности, гликемии и наличию сердечной или почечной недостаточности.
Скорость 500 мл/ч может использоваться после первоначального восполнения дефицита или у пациентов с ограниченными резервами кровообращения, а 250 мл/ч чаще соответствует последующей, более осторожной регидратации. Введение 2000 мл/ч без строгих показаний повышает риск острой перегрузки объёмом, отёка лёгких и чрезмерно быстрого снижения эффективной осмолярности плазмы. Поэтому в условиях догоспитального этапа или приёмного отделения правильной начальной ориентировочной скоростью считается 1000 мл/ч при отсутствии признаков кардиогенного или почечного ограничения инфузии.
| Показатель | Диабетический кетоацидоз | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Дефицит инсулина, кетогенез и метаболический ацидоз | Тяжёлая гипергликемия с преимущественной потерей свободной воды | В обоих случаях требуется немедленное восстановление объёма циркулирующей крови |
| Дефицит жидкости | Обычно около 3–6 л у взрослого | Чаще выражен сильнее и может составлять 8–12 л | При ГГС особенно важно постепенное, но своевременное восполнение воды |
| Начальный инфузионный раствор | 0,9% раствор натрия хлорида | 0,9% раствор натрия хлорида | Изотонический кристаллоид применяется для первичной стабилизации гемодинамики |
| Стартовая скорость у взрослого | Около 1000 мл/ч в первый час | Около 1000 мл/ч в первый час | После первого часа скорость индивидуализируют по клиническому и лабораторному ответу |
| Критерии эффективности регидратации | Улучшение сознания и гемодинамики, восстановление диуреза, снижение кетонемии | Улучшение перфузии, постепенное снижение гликемии и осмолярности | Оценивается не только уровень глюкозы, но и системная перфузия |
| Главный риск чрезмерно быстрой коррекции | Перегрузка объёмом, гиперхлоремический ацидоз, электролитные нарушения | Слишком быстрое падение осмолярности, неврологические осложнения и отёк лёгких | Необходимы контроль натрия, осмолярности, электролитов и функции почек |
| Ситуации для уменьшения скорости | Сердечная или почечная недостаточность, пожилой возраст, признаки отёка лёгких | Те же состояния, а также выраженная гипернатриемия или высокий риск неврологических осложнений | Инфузия проводится под мониторингом, а не по неизменной схеме |
Инсулин при ДКА и ГГС начинают после первичной оценки калия и начального восполнения объёма, поскольку его введение на фоне тяжёлой гиповолемии может ухудшить гемодинамику. При концентрации калия ниже безопасного уровня инсулинотерапию временно откладывают и сначала корректируют гипокалиемию. Падение гликемии не должно быть единственным ориентиром эффективности лечения: важны нормализация перфузии, кетогенеза и осмолярности. У пациентов с сердечной или почечной недостаточностью необходимы меньшие объёмы и более частая клинико-лабораторная переоценка.