2) местная распространенность опухоли (+)
3) эндофитный характер роста опухоли
4) экзофитный характер роста опухоли
Решение о включении химиолучевой терапии в программу лечения определяется прежде всего клинической стадией процесса и риском местного рецидива. Наибольшее значение имеют глубина прорастания стенки прямой кишки и мезоректальной клетчатки — категория cT, состояние регионарных лимфатических узлов — категория cN, вовлечение соседних органов, а также отношение опухоли к мезоректальной фасции и предполагаемой циркулярной границе резекции. При опухолях cT3–T4 и/или наличии регионарных метастазов предоперационное комбинированное лечение позволяет уменьшить объем опухоли, повысить вероятность радикальной резекции R0 и улучшить локальный контроль.
Основным методом локального стадирования является магнитно-резонансная томография малого таза по специальному протоколу для рака прямой кишки. Она позволяет оценить глубину экстрамурального распространения, состояние мезоректальной фасции, экстрамуральную сосудистую инвазию и поражение тазовых лимфатических узлов. При угрожаемой циркулярной границе резекции, cT4, выраженном распространении опухоли за пределы мышечного слоя или клинически значимом поражении лимфатических узлов обычно рассматривают длительный курс химиолучевой терапии либо тотальную неоадъювантную терапию, включающую системную химиотерапию и лучевое воздействие до операции.
Степень дифференцировки имеет прогностическое значение: низкодифференцированные опухоли характеризуются более агрессивным течением и повышенным риском метастазирования. Однако сама по себе дифференцировка не определяет обязательность облучения таза. Эндофитная или экзофитная форма отражает преимущественное направление роста новообразования, но лечебная тактика основывается не на макроскопической форме, а на объективных признаках анатомического распространения и резектабельности.
| Клинико-инструментальная характеристика | Оценка риска | Возможный лечебный подход |
|---|---|---|
| cT1–T2 N0, свободная мезоректальная фасция | Низкий риск местного рецидива | Первичное хирургическое лечение; для отдельных cT1 возможна локальная эксцизия |
| Ограниченная cT3-опухоль без неблагоприятных МР-признаков | Промежуточный риск | Индивидуальный выбор между операцией, неоадъювантной химиотерапией и селективным применением облучения |
| cT3 с выраженным распространением в мезоректальную клетчатку | Повышенный риск неполной резекции и местного рецидива | Неоадъювантная химиолучевая или тотальная неоадъювантная терапия |
| Опухоль близко расположена к мезоректальной фасции или достигает ее | Угроза положительной циркулярной границы резекции | Предоперационное лечение для уменьшения опухоли и достижения резекции R0 |
| cT4 с вовлечением соседних органов или структур | Высокий местный риск | Тотальная неоадъювантная терапия с последующей расширенной радикальной операцией |
| cN+, подозрительные регионарные или латеральные тазовые лимфоузлы | Регионарно-распространенное заболевание | Комбинация системной химиотерапии и лучевой терапии до операции |
| Экстрамуральная сосудистая инвазия по данным МРТ | Повышенный риск гематогенного метастазирования | Предпочтение комплексному неоадъювантному лечению с полноценным системным компонентом |
Химиолучевая терапия сочетает локальное воздействие и применение фторпиримидинов, повышающих радиочувствительность опухолевых клеток. Ее задачи включают регрессию первичного очага, стерилизацию микроскопического распространения в мезоректальной клетчатке и снижение частоты тазовых рецидивов. При опухолях с благоприятными характеристиками облучение может быть исключено, чтобы уменьшить риск поздних нарушений функции кишечника, мочевого пузыря и половой системы. Поэтому окончательное решение принимается мультидисциплинарным консилиумом на основании МР-стадирования, морфологических данных, молекулярного статуса и общего состояния пациента.