2) пельвиоректальный
3) подслизистый
4) подкожный (+)
Наиболее часто острый парапроктит развивается в подкожной перианальной клетчатке. В основе заболевания обычно лежит криптогландулярная инфекция: воспаление анальных желез распространяется от области анальной крипты кнаружи, формируя ограниченный гнойник непосредственно под кожей и поверхностнее наружного сфинктера. Поверхностное расположение и относительно быстрый выход воспаления в доступные для осмотра ткани объясняют высокую частоту этой формы.
Типичны интенсивная локальная боль, усиливающаяся при дефекации и сидении, болезненная припухлость, гиперемия и местная гипертермия кожи; при сформировавшемся абсцессе определяется флюктуация. Диагноз преимущественно устанавливают клинически при осмотре и пальпации, тогда как пальцевое исследование прямой кишки может быть резко болезненным, но обычно не выявляет глубокого инфильтрата. Ультразвуковое исследование, МРТ или КТ необходимы при сомнительной картине, рецидиве, подозрении на глубокое распространение и у пациентов с ожирением или иммунодефицитом.
Принцип лечения заключается в неотложном вскрытии и дренировании гнойника с адекватным обезболиванием и бережным отношением к сфинктерному аппарату. Антибактериальная терапия не заменяет хирургическое дренирование и назначается дополнительно при системной воспалительной реакции, выраженном целлюлите, иммунодефиците или значимых сопутствующих заболеваниях. При операции оценивают вероятное внутреннее отверстие в области анальной крипты, поскольку сохранение криптогландулярного источника инфекции повышает риск формирования свищевого хода.
| Форма | Основная локализация | Клинические признаки | Диагностические особенности | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Подкожная | Перианальная клетчатка, поверхностнее наружного сфинктера | Локальная боль, гиперемия, отёк, болезненная инфильтрация или флюктуация | Обычно достаточно осмотра и пальпации; глубокая болезненность нехарактерна | Раннее вскрытие и дренирование гнойника |
| Подслизистая | Между слизистой оболочкой и мышечным слоем прямой кишки | Боль и чувство распирания в прямой кишке, местные наружные изменения могут отсутствовать | Выявляется при пальцевом исследовании или эндоректальном УЗИ | Дренирование с учётом близости слизистой и анального канала |
| Межсфинктерная | Между внутренним и наружным сфинктерами | Глубокая боль в анальном канале, болезненность при исследовании | Наружные признаки могут быть минимальными; информативны МРТ и эндоанальное УЗИ | Дренирование через безопасный доступ с сохранением сфинктера |
| Ишиоректальная (ишиоанальная) | Ишиоанальная ямка латеральнее наружного сфинктера | Боль в промежности, отёк ягодичной области, лихорадка; возможны двусторонние подковообразные абсцессы | Пальпация может выявлять глубокий инфильтрат; МРТ уточняет распространённость | Широкое дренирование с поиском затёков |
| Пельвиоректальная (супралеваторная) | Выше мышцы, поднимающей задний проход, в глубокой тазовой клетчатке | Лихорадка, интоксикация, глубокая тазовая или нижнеабдоминальная боль, скудные местные признаки | Требует КТ или МРТ таза; пальпация часто малоинформативна | Дренирование выбирают по уровню и путям распространения; нередко требуется стационарное лечение |
| Ретроректальная | Клетчатка позади прямой кишки, кпереди от крестца | Глубокая тазовая боль, дискомфорт при дефекации, наружные признаки обычно отсутствуют | Наиболее информативна МРТ таза | Индивидуальный хирургический доступ с обязательной оценкой затёков |
Поверхностный абсцесс нельзя оставлять под наблюдением в ожидании самопроизвольного вскрытия, поскольку инфекция может распространиться в соседние клетчаточные пространства. Отсутствие флюктуации на ранней стадии не исключает гнойный процесс, если сохраняются нарастающая боль и локальная воспалительная реакция. После купирования острого воспаления необходим контроль для выявления хронического парапроктита и свищевого хода. Характер предполагаемого внутреннего отверстия и направление свища окончательно оценивают после стихания острого процесса.