2) несостоятельность швов межкишечного соустья (+)
3) дисбактериоз
4) ослабленное состояние больного и подавление иммунитета
Наиболее частой непосредственной причиной послеоперационного перитонита является несостоятельность швов межкишечного анастомоза — нарушение герметичности зоны соединения кишечных сегментов. Через дефект в брюшную полость поступают кишечное содержимое и микрофлора, что вызывает местную воспалительную реакцию, формирование инфильтрата или абсцесса, а при распространении процесса — разлитой перитонит и сепсис. Основными факторами несостоятельности служат ишемия краёв кишки, чрезмерное натяжение анастомоза, технические дефекты шва, выраженное воспаление, гипопротеинемия и тяжёлое общее состояние пациента.
Клинически осложнение чаще проявляется на 3–7-е сутки после операции, однако возможно как раннее, так и отсроченное развитие. Настораживающими признаками являются нарастающая боль в животе, лихорадка, тахикардия, парез кишечника, лейкоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка, появление мутного, гнойного или кишечного отделяемого по дренажу. Ключевым методом подтверждения служит компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным и, при необходимости, пероральным или ректальным контрастированием: диагностически значимы выход контраста за пределы кишки, скопления газа и жидкости в области анастомоза, периаnастомотический абсцесс и свободная жидкость.
Вскрытие просвета кишки при плановой операции само по себе не является патологической причиной перитонита, поскольку выполняется контролируемо и сопровождается соблюдением асептики, санацией и герметичным закрытием кишечной стенки. Дисбиотические изменения и иммунодефицит повышают риск инфекционных осложнений, но обычно выступают предрасполагающими факторами, а не непосредственным источником загрязнения брюшной полости.
| Клинический вариант | Основные признаки | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Ограниченная несостоятельность | Локальная боль, субфебрилитет, инфильтрат или жидкостное скопление около анастомоза, без выраженной органной недостаточности | Возможны наблюдение, антибактериальная терапия и пункционно-дренажное лечение при доступном абсцессе |
| Разлитой перитонит | Интенсивная боль, защитное напряжение мышц, гипотензия, тахикардия, выраженный парез кишечника, признаки сепсиса | Требует срочного контроля источника инфекции, обычно экстренной релапаротомии или иной хирургической санации |
| КТ-признаки несостоятельности | Экстравазация контраста, периаnастомотический газ, жидкость, инфильтрация жировой клетчатки, абсцесс | Сочетание клинических данных с указанными признаками позволяет подтвердить диагноз и определить распространённость процесса |
| Отделяемое по дренажу | Мутная, гнойная, желчно-кишечная или явно кишечная жидкость; иногда повышение амилазы в отделяемом | Свидетельствует о сообщении зоны анастомоза с дренируемой полостью, но отсутствие отделяемого не исключает внутрибрюшную утечку |
| Несостоятельность по классификации ISREC, степень A | Рентгенологическая или клиническая утечка без необходимости специфического вмешательства | Обычно достаточно динамического наблюдения и консервативной коррекции |
| Несостоятельность по классификации ISREC, степень B | Осложнение требует активного лечения, но без релапаротомии | Применяют антибиотики, эндоскопическое стентирование или вакуум-терапию, пункционное дренирование |
| Несостоятельность по классификации ISREC, степень C | Состояние требует повторного оперативного вмешательства | Показана срочная хирургическая санация, устранение источника утечки и восстановление или отключение кишечного пассажа |
Профилактика осложнения включает оценку кровоснабжения и жизнеспособности кишечных краёв, формирование анастомоза без натяжения, тщательный контроль герметичности и коррекцию нутритивных нарушений. При подозрении на несостоятельность недопустимо ограничиваться только симптоматической терапией: необходимы ранняя визуализация, антибактериальное лечение и оценка тяжести органной дисфункции. Прогноз определяется сроками распознавания, распространённостью перитонита и эффективностью контроля источника инфекции.