2) гемоторакс (+)
3) внезапная одышка после смены положения тела
4) цианоз
Гемоторакс не относится к типичным проявлениям тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). При ТЭЛА тромб перекрывает ветвь лёгочной артерии, вызывая нарушение перфузии, вентиляционно-перфузионное несоответствие, гипоксемию и перегрузку правых отделов сердца. Поэтому наиболее характерны внезапная одышка, тахикардия, боль в груди, иногда цианоз и признаки острой правожелудочковой недостаточности.
Гемоторакс представляет собой скопление крови в плевральной полости; диагностически значимым признаком считают гематокрит плевральной жидкости, составляющий примерно 50% и более от гематокрита периферической крови. Наиболее частые причины гемоторакса — травма грудной клетки, повреждение сосудов, осложнения инвазивных вмешательств, опухолевый процесс или разрыв сосудистой мальформации. При ТЭЛА вследствие инфаркта лёгкого может появиться небольшой геморрагический плевральный выпот, однако истинный гемоторакс встречается редко и не рассматривается как характерный симптом заболевания.
Внезапное начало одышки, в том числе после изменения положения тела, может наблюдаться при ТЭЛА, хотя само по себе не является специфическим признаком. Тахикардия отражает компенсаторную реакцию на снижение сердечного выброса и гипоксемию, а цианоз возникает при выраженном нарушении газообмена или массивной эмболии. Таким образом, именно гемоторакс является наименее характерным проявлением среди перечисленных признаков.
| Признак или состояние | Типичность для ТЭЛА | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Внезапная одышка | Характерна | Связана с острым нарушением лёгочной перфузии и гипоксемией; выраженность зависит от объёма эмболии. |
| Тахикардия | Часто встречается | Компенсаторная реакция на снижение сердечного выброса, гипоксемию и повышение нагрузки на правый желудочек. |
| Цианоз | Возможен, особенно при массивной ТЭЛА | Указывает на тяжёлую гипоксемию и обычно сочетается с гемодинамической нестабильностью. |
| Плевритическая боль и кровохарканье | Возможны при периферической эмболии | Чаще связаны с инфарктом лёгкого; кровохарканье обычно необильное. |
| Небольшой геморрагический плевральный выпот | Редкое, но возможное осложнение | Может возникать при инфаркте лёгкого, однако не равнозначен истинному гемотораксу. |
| Гемоторакс | Не характерен | Требует поиска другой причины: травмы, повреждения сосуда, опухоли или осложнения медицинской процедуры. |
| Признаки острой правожелудочковой недостаточности | Характерны при массивной ТЭЛА | Включают гипотензию, набухание шейных вен, акцент II тона над лёгочной артерией и синкопальные состояния. |
Для подтверждения ТЭЛА используют оценку клинической вероятности, определение D-димера у пациентов с невысокой вероятностью и компьютерную томографическую ангиопульмонографию. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей помогает выявить источник эмболии — тромбоз глубоких вен. Обнаружение крови в плевральной полости требует параллельной диагностики гемоторакса с помощью рентгенографии или ультразвука и поиска его непосредственной причины.