2) ирригоскопия
3) ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта
4) функциональное исследование запирательно аппарата прямой кишки
Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным этапом обследования при анокопчиковом болевом синдроме, поскольку позволяет одновременно исключить органические заболевания анального канала и оценить состояние мышц тазового дна. Во время исследования определяют тонус анального сфинктера, наличие инфильтрата, объемного образования, болезненной анальной трещины, тромбоза геморроидального узла или параректального абсцесса. Диагноз функциональной аноректальной боли устанавливают только после исключения структурной патологии.
Важным диагностическим признаком синдрома мышцы, поднимающей задний проход, служит воспроизведение привычной боли при пальпации или тракции лобково-прямокишечной мышцы. При кокцигодинии трансректальная пальпация копчика может выявить локальную болезненность, патологическую подвижность или усиление боли при смещении копчиковых сегментов. Таким образом, пальцевое исследование не только исключает опасные причины боли, но и помогает локализовать ее источник.
Ирригоскопия, ультразвуковое исследование органов желудочно-кишечного тракта и функциональная оценка запирательного аппарата прямой кишки применяются по специальным показаниям. Рентгенологические и физиологические методы назначают при подозрении на заболевание толстой кишки, нарушение дефекации, недержание или диссинергию тазового дна, однако они не заменяют первичного клинического обследования. Международные рекомендации рассматривают физикальное и ректальное исследование как основу диагностического алгоритма хронической аноректальной боли.
| Состояние | Характер боли | Данные пальцевого исследования | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Синдром мышцы, поднимающей задний проход | Тупая, давящая боль или чувство инородного тела, обычно усиливающиеся при сидении | Болезненность и повышенный тонус лобково-прямокишечной мышцы, воспроизведение типичной боли при тракции | Продолжительные эпизоды боли при отсутствии структурного поражения |
| Неспецифическая функциональная аноректальная боль | Продолжительная боль в прямой кишке без четкой локализации | Характерная болезненность мышцы, поднимающей задний проход, отсутствует | Диагноз исключения после полноценного обследования |
| Прокталгия фугакс | Внезапные кратковременные приступы интенсивной боли с полным исчезновением между эпизодами | Вне приступа патологические изменения обычно не определяются | Короткая продолжительность приступов, как правило менее 30 минут |
| Кокцигодиния | Боль в проекции копчика, усиливающаяся при сидении, вставании или дефекации | Локальная болезненность копчика при трансректальной пальпации, иногда патологическая подвижность | Связь с травмой, длительным сидением или нагрузкой на копчик |
| Анальная трещина | Резкая боль во время и после дефекации, возможна алая кровь | Выраженная болезненность и спазм внутреннего сфинктера; исследование выполняют особенно осторожно | Визуализируемый дефект анодермы |
| Парапроктит или параректальный абсцесс | Постоянная нарастающая боль, нередко лихорадка и интоксикация | Болезненный инфильтрат, уплотнение или флюктуация стенки прямой кишки | Признаки острого воспалительного процесса |
| Опухоль прямой кишки | Постоянная или прогрессирующая боль, возможны кровь, нарушение стула и снижение массы тела | Плотное образование, ригидность или сужение просвета кишки | Требует эндоскопической верификации и биопсии |
Объем дальнейшего обследования определяют по клиническим данным, обнаруженным при осмотре и пальпации. Аноскопия и ректороманоскопия помогают исключить поражения анального канала и дистальных отделов прямой кишки, а МРТ малого таза используется при подозрении на глубокий воспалительный, опухолевый или неврологический процесс. Аноректальная манометрия и другие функциональные исследования наиболее информативны при сочетании боли с обструктивной дефекацией, диссинергией тазового дна или недержанием. Отсутствие изменений при дополнительных методах не отменяет значения воспроизводимой локальной болезненности, выявленной при пальцевом исследовании.