2) нейрогенный
3) воспалительный
4) механический (+)
Ведущим звеном патогенеза геморроидальной болезни считается механическое повреждение и постепенная несостоятельность связочного аппарата геморроидальных тел. В норме сосудистые кавернозные сплетения образуют анальные подушки , участвующие в герметизации анального канала. При хроническом натуживании, запорах, длительном пребывании в положении сидя, беременности и других состояниях повышается нагрузка на ткани, фиксирующие эти структуры; происходит их растяжение, дегенерация и смещение геморроидальных узлов дистально.
Одновременно нарушается соотношение артериального притока и венозного оттока, развивается переполнение кавернозных сплетений и увеличение их объема. Поэтому типичными проявлениями становятся безболезненное алое кровотечение при дефекации, чувство инородного тела и выпадение узлов. Воспаление и травматизация слизистой могут присоединяться вторично, а выраженная боль чаще связана с тромбозом наружного узла, ущемлением или острым воспалительным процессом, но не определяет основной механизм заболевания.
Диагноз устанавливают на основании жалоб и данных осмотра перианальной области, пальцевого исследования прямой кишки и аноскопии; при наличии факторов риска или нетипичном кровотечении необходимо исключать опухоли и другие заболевания толстой кишки. Для внутренних узлов используется классификация Goligher, отражающая степень механического смещения и возможность их самостоятельного вправления.
| Стадия по Goligher | Состояние узлов | Клинические проявления | Основной лечебный подход |
|---|---|---|---|
| I | Узлы не выпадают за пределы анального канала | Кровотечение, дискомфорт; пролапс выявляется при аноскопии | Нормализация стула, коррекция натуживания, местная и малоинвазивная терапия по показаниям |
| II | Выпадение при дефекации с самостоятельным вправлением | Кровотечение, зуд, ощущение неполного опорожнения | Диетические мероприятия, флеботропная терапия; лигирование и другие малоинвазивные методы |
| III | Выпадение при дефекации или физической нагрузке, требующее ручного вправления | Повторный пролапс, выделение слизи, раздражение кожи, кровотечение | Малоинвазивное лечение или хирургическая геморроидэктомия с учетом объема пролапса |
| IV | Постоянное выпадение, не поддающееся ручному вправлению | Выраженный пролапс, мацерация, кровотечение; возможны ущемление и тромбоз | Преимущественно хирургическое лечение после оценки общего состояния и локальных осложнений |
Лечение направлено прежде всего на устранение механической перегрузки: достаточное потребление пищевых волокон и жидкости, профилактику запоров и отказ от длительного натуживания. Выбор процедуры определяется степенью пролапса, выраженностью кровотечения и наличием осложнений. Персистирующее или атипичное ректальное кровотечение нельзя автоматически связывать с геморроидальной болезнью, поскольку требуется исключение колоректальной неоплазии, воспалительных заболеваний кишечника и других источников кровопотери.