2) цетуксимаб
3) но-шпа
4) аспирин (+)
Аспирин является препаратом с доказанной ролью в химиопрофилактике колоректального рака у носителей синдрома Линча. Синдром обусловлен герминальными патогенными вариантами генов системы репарации ошибочно спаренных оснований ДНК — MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 — либо делециями EPCAM, приводящими к дефициту mismatch repair (dMMR) и микросателлитной нестабильности (MSI). В рандомизированном исследовании CAPP2 прием аспирина в течение не менее 2 лет был связан со снижением долгосрочной заболеваемости колоректальным раком; поэтому его применение рассматривается как компонент профилактической стратегии при отсутствии противопоказаний.
Противоопухолевый эффект аспирина не сводится к его анальгетическому действию. Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназы, особенно тромбоцитарную ЦОГ-1, снижая образование тромбоксана А2, активацию тромбоцитов и провоспалительные сигнальные процессы, способствующие канцерогенезу; обсуждается также влияние на простагландин-зависимые и внутриклеточные пролиферативные пути. При этом аспирин назначается именно для снижения риска возникновения опухоли, а не как специфическое средство лечения уже сформировавшегося рака. Новые результаты CaPP3 показывают, что профилактическая эффективность дозы 100 мг/сут не уступала 600 мг/сут по ряду основных онкологических исходов, что поддерживает возможность использования более низких доз при индивидуальной оценке риска кровотечений.
Назначение аспирина должно учитывать риск желудочно-кишечного и других кровотечений, язвенную болезнь, сопутствующую антитромботическую терапию и иные противопоказания. Он не заменяет регулярную колоноскопию, которая остается ключевым методом наблюдения пациентов с синдромом Линча. Цетуксимаб, напротив, является таргетным анти-EGFR-препаратом для отдельных пациентов с распространенным колоректальным раком с соответствующим молекулярным профилем и не используется как профилактическое лечение наследственного синдрома.
| Признак или подход | Значение при синдроме Линча |
|---|---|
| Генетическая основа | Герминальный патогенный вариант MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 либо нарушение EPCAM, приводящее к инактивации системы MMR. |
| Характеристика опухоли | Типичны дефицит белков репарации dMMR и высокая микросателлитная нестабильность MSI-H. |
| Скрининговое исследование опухоли | Используют иммуногистохимию белков MLH1/MSH2/MSH6/PMS2 и/или исследование MSI; результаты определяют дальнейший молекулярно-генетический поиск. |
| Основная лекарственная профилактика | Аспирин снижает вероятность развития колоректального рака и рассматривается для длительной химиопрофилактики при приемлемом геморрагическом риске. |
| Эндоскопическое наблюдение | Регулярная колоноскопия необходима для раннего обнаружения и удаления аденом и выявления рака на ранней стадии; аспирин ее не заменяет. |
| Лечение возникшего колоректального рака | Определяется стадией, локализацией и молекулярными характеристиками опухоли; при распространенном процессе учитываются dMMR/MSI, RAS, BRAF и другие биомаркеры. |
| Ограничение профилактики аспирином | Перед назначением оценивают риск язвенного поражения и кровотечения, возраст, сопутствующие заболевания и одновременный прием антикоагулянтов или антиагрегантов. |
Таким образом, выбор аспирина связан с патогенетически обоснованной и клинически подтвержденной химиопрофилактикой опухолей при наследственном дефекте репарации ДНК. Наиболее убедительные данные касаются снижения риска колоректального рака после продолжительного приема препарата, причем профилактический эффект может проявляться спустя несколько лет. Оптимальная доза подбирается с учетом современных данных и индивидуального риска нежелательных явлений. Ведение пациента должно сочетать лекарственную профилактику, генетическое консультирование и систематическое эндоскопическое наблюдение.