2) операции Лонго
3) лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
4) радикального лечения (+)
При IVБ стадии геморроя имеется выраженная недостаточность связочного аппарата и дистрофия тканей, удерживающих геморроидальные образования. Это приводит к постоянному или практически постоянному выпадению узлов, их фиксации, нередко — к формированию значимого наружного компонента, мацерации слизистой, кровоточивости и воспалительным осложнениям. Консервативные меры и малоинвазивные вмешательства не устраняют анатомическую причину пролапса, поэтому показано радикальное хирургическое лечение.
Радикальная операция обычно включает иссечение патологически изменённых геморроидальных узлов и коррекцию наружного или комбинированного пролапса; конкретный метод выбирают с учётом числа колонок, выраженности наружного компонента и состояния перианальной кожи. Наиболее обоснованными вариантами при тяжёлой IV стадии являются открытая или закрытая геморроидэктомия, выполняемая с сохранением достаточных слизисто-кожных перемычек для профилактики рубцового стеноза.
Склеротерапия и лигирование латексными кольцами предназначены преимущественно для ранних стадий и воздействуют только на отдельные внутренние узлы. Операция Лонго уменьшает циркулярный пролапс слизистой за счёт циркулярной резекции и подъёма тканей, но не удаляет наружные геморроидальные компоненты; при выраженной IVБ стадии это повышает риск сохранения симптомов и рецидива. Поэтому в данной клинической ситуации правильным является выбор радикального лечения.
| Метод | Основная область применения | Механизм | Ограничения при IVБ стадии |
|---|---|---|---|
| Склеротерапия | I–II стадия, преимущественно кровоточивость | Инъекционное введение склерозанта вызывает асептическое воспаление, фиброз и уменьшение кровотока в узле | Не устраняет фиксированный пролапс и выраженную деформацию анодермы |
| Лигирование латексными кольцами | I–II стадия, отдельные случаи III стадии | Пережатие сосудистой ножки приводит к ишемии, некрозу и последующей фиксации слизистой | Недостаточно эффективно при крупных невправимых узлах и значимом наружном компоненте |
| Операция Лонго | Избранные случаи II–III стадии, иногда IV при преимущественно циркулярном внутреннем пролапсе | Циркулярное иссечение слизисто-подслизистого слоя уменьшает пролапс и подтягивает ткани вверх | Не удаляет наружные узлы; при выраженной IVБ стадии возможны сохранение симптомов и рецидив |
| Дезартеризация с мукопексией | II–III стадия при преобладании внутреннего компонента | Перевязка питающих артерий сочетается с подъёмом и фиксацией выпадающей слизистой | Ограниченная эффективность при фиброзных, крупных и невправимых узлах |
| Радикальная геморроидэктомия | III–IV стадия, особенно IVБ, при фиксированном пролапсе и наружном компоненте | Удаление патологически изменённых внутренних и наружных геморроидальных образований с восстановлением анатомии анального канала | Более выраженный послеоперационный болевой синдром и длительная реабилитация, но наиболее надёжный контроль пролапса |
Перед операцией оценивают степень выпадения, состояние наружных узлов, наличие тромбоза, воспаления и сопутствующей анальной патологии. Кровотечение не следует автоматически связывать только с геморроем: по показаниям выполняют эндоскопическое обследование толстой кишки. После радикального вмешательства важны профилактика запоров, нормализация стула и контроль заживления операционной раны.