2) недостаточность сфинктера при наличии дефекта до 1/4 окружности по передней или задней полуокружности
3) недостаточность сфинктера при наличии дефекта от 1/4 до 1/2 окружности по передней или задней полуокружности (+)
4) недостаточность сфинктера 2-3 степени при наличии дефекта до 1/3 окружности
Сфинктеролеваторопластика является реконструктивной операцией при анатомически обусловленной недостаточности анального сфинктера. Она сочетает сближение и восстановление наружного сфинктера с пластикой мышц, формирующих леваторно-сфинктерный комплекс и аноректальный угол. При дефекте от 1/4 до 1/2 окружности, расположенном по передней или задней полуокружности, одного восстановления сфинктерных волокон часто недостаточно, поэтому требуется комбинированная коррекция мышечно-сухожильного аппарата.
Показание определяется прежде всего размером и локализацией структурного дефекта, а не только степенью клинической инконтиненции. При небольшом повреждении до 1/4 окружности обычно выполняют изолированную сфинктеропластику; формулировка о вмешательстве при любой степени недостаточности неоправданно расширяет показания. Клиническую выраженность нарушений оценивают по шкалам недержания, а дефект подтверждают эндоанальной ультрасонографией или магнитно-резонансной томографией; аноректальная манометрия позволяет определить снижение давления покоя и волевого сокращения.
| Анатомо-функциональная ситуация | Основной диагностический признак | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Структурный дефект отсутствует или минимален | Снижение контроля при сохранной целостности сфинктера | Диетические мероприятия, лечение нарушений стула, биологическая обратная связь и тренировка мышц тазового дна |
| Дефект до 1/4 окружности | Локальное расхождение волокон наружного сфинктера | Как правило, изолированная сфинктеропластика |
| Дефект от 1/4 до 1/2 окружности | Выраженное повреждение сфинктера с нарушением поддержки аноректального перехода | Сфинктеролеваторопластика |
| Дефект более 1/2 окружности или почти циркулярное повреждение | Обширная рубцовая деформация и значительная утрата мышечной ткани | Индивидуальный выбор расширенной реконструкции или заместительных методов |
| Преимущественно снижено давление покоя | Недостаточность внутреннего сфинктера, особенно при пассивном загрязнении белья | Поиск причины и коррекция внутреннего сфинктера; одной леваторопластики может быть недостаточно |
| Снижено волевое давление сжатия | Повреждение наружного сфинктера, сопровождающееся императивными позывами и стрессовым недержанием | При подтвержденном дефекте рассматривается сфинктерная или сфинктеролеваторная реконструкция |
Перед операцией необходимо исключить активный воспалительный процесс, рецидив свища, выраженную диарею и другие обратимые причины недержания. Важны оценка состояния рубцов, сохранности сфинктерных концов и функции мышц тазового дна. После реконструкции требуются контроль стула, постепенная реабилитация и лечебная гимнастика. Эффект операции оценивают не только по субъективным жалобам, но и по функциональным шкалам и данным контрольного обследования.