2) прервать ХЛТ и произвести оценку эффекта через 6 месяцев
3) выполнить брюшно-промежностную экстирпацию
4) сформировать отключающую стому и продолжить ХЛТ (+)
Ректовагинальный свищ, возникающий во время химиолучевой терапии рака анального канала, может быть следствием распада опухоли, воспалительного отёка и лучевого повреждения тканей. Сообщение между просветом прямой кишки и влагалищем приводит к загрязнению влагалища кишечным содержимым, поддерживает воспаление и повышает риск восходящей инфекции. Однако само по себе формирование свища не является показанием к немедленному прекращению радикальной химиолучевой программы.
Отключающая колостома или илеостома уменьшает пассаж кишечного содержимого через зону дефекта, снижает микробную контаминацию, выраженность воспаления и риск септических осложнений. После стабилизации состояния, исключения абсцесса и другой неконтролируемой инфекции химиолучевое лечение продолжают по запланированной схеме, поскольку незавершённая ХЛТ снижает вероятность локального контроля опухоли. Тактика определяется мультидисциплинарно; для оценки распространённости процесса применяют осмотр, эндоскопию, МРТ малого таза или КТ, а при необходимости — контрастное исследование свищевого хода.
| Клиническая ситуация | Характерные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Ректовагинальный свищ на фоне распада опухоли | Выделение газа или кишечного содержимого через влагалище, дефект при осмотре, сообщение по данным МРТ или эндоскопии | Диверсия кишечного содержимого; продолжение ХЛТ после стабилизации |
| Свищ с локальным воспалением без сепсиса | Боль, отделяемое, гиперемия, умеренная воспалительная реакция; нет гемодинамической нестабильности | Отключающая стома, антибактериальная терапия по показаниям, контроль инфекции и продолжение противоопухолевого лечения |
| Абсцесс или тазовая инфекция | Лихорадка, нарастающая боль, лейкоцитоз, жидкостное образование по данным визуализации | Дренирование, антибактериальная терапия и временная коррекция сроков ХЛТ до контроля инфекции |
| Прогрессирование опухоли или отсутствие эффекта после завершения ХЛТ | Увеличение опухолевого образования, инфильтрация соседних органов, подтверждение по МРТ, биопсии или динамическому наблюдению | Рассмотрение спасительной абдоминоперинеальной экстирпации после завершения необходимой оценки |
| Раннее лучевое повреждение без доказанного свища | Диарея, проктит, слизисто-кровянистые выделения, но отсутствует подтверждённое сообщение с влагалищем | Консервативная симптоматическая терапия и продолжение ХЛТ под наблюдением |
| Сформированный свищ после контроля опухоли | Сохраняющееся сообщение, отсутствие активной инфекции и признаков опухолевой прогрессии | Планирование реконструктивного закрытия свища после стихания воспаления; стома может быть временной или постоянной |
Абдоминоперинеальная экстирпация не выполняется автоматически при появлении свища во время первичной ХЛТ, поскольку это калечащая операция и она может лишить пациентку возможности органосохраняющего радикального лечения. Оценка эффекта при раке анального канала проводится после завершения ХЛТ с учётом возможности отсроченного регресса опухоли, а не только по ранней клинической картине. Поэтому ключевым принципом является контроль загрязнения и инфекции с помощью диверсии при сохранении лечебной интенсивности химиолучевой терапии.