2) 60 (+)
3) 100
4) 24
При тяжелом обострении болезни Крона с преимущественным поражением толстой кишки системные глюкокортикостероиды применяют для быстрого подавления активного воспаления. Метилпреднизолон назначают обычно внутривенно в дозе 40–60 мг в сутки; поэтому в тестовой ситуации правильным является ответ 60 мг. Это верхняя граница стандартной индукционной дозы, обоснованная выраженностью воспалительной реакции и необходимостью быстрого клинического эффекта.
Метилпреднизолон связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами и изменяет транскрипцию генов, подавляя активность NF-κB, синтез провоспалительных цитокинов, миграцию лейкоцитов и сосудистую проницаемость. В результате уменьшаются диарея, боль в животе, лихорадка и системные проявления воспаления. Перед началом терапии необходимо исключить инфекционный колит, прежде всего инфекцию Clostridioides difficile и цитомегаловирусную инфекцию; при отсутствии ответа в течение нескольких суток требуется пересмотр тактики с рассмотрением биологической терапии или хирургического лечения.
| Клинический или лабораторный признак | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Частый жидкий стул, кровь или слизь в кале, выраженные императивные позывы | Свидетельствует об активном воспалении толстой кишки и значимой потере жидкости | Госпитализация, оценка водно-электролитного баланса, начало индукционной терапии |
| Лихорадка, тахикардия, слабость, снижение массы тела | Признаки системной воспалительной реакции и тяжелого течения | Инфузионная поддержка, исключение септических осложнений, внутривенные глюкокортикостероиды |
| Повышение С-реактивного белка и СОЭ | Лабораторные маркеры активности воспалительного процесса | Используются для оценки тяжести и динамики ответа на лечение |
| Анемия, гипоальбуминемия, электролитные нарушения | Отражают хроническую или острую кровопотерю, белковые потери и тяжесть состояния | Коррекция дефицитов и нутритивная поддержка одновременно с лечением воспаления |
| Метилпреднизолон 40–60 мг/сут внутривенно | Стандартный диапазон дозы для индукции ремиссии при тяжелой атаке | При максимально выраженной атаке выбирают 60 мг/сут с последующим снижением дозы после клинического ответа |
| Отсутствие улучшения через 3–5 суток или нарастание боли и интоксикации | Признак стероидорезистентного или осложненного течения | Рассмотреть инфликсимаб, устекинумаб или другой вариант спасительной терапии, а также консультацию хирурга |
Системные глюкокортикостероиды применяются для индукции ремиссии, но не подходят для длительной поддерживающей терапии из-за риска инфекций, остеопороза, гипергликемии и других осложнений. После достижения клинического улучшения дозу метилпреднизолона постепенно снижают, одновременно подбирая стероид-сберегающую терапию. Доза 100 мг не является рутинной начальной дозой метилпреднизолона при тяжелом колите болезни Крона, а 24–48 мг обычно недостаточны для наиболее тяжелой атаки.