2) сульфасалазина 4 г/сутки перорально
3) месалазина 3-4 г/сутки перорально
4) месалазина 1,2-2,4 г/сутки перорально и микроклизм с месалазином 2 г 2 раза в неделю (+)
При тотальном язвенном колите поддерживающая терапия должна обеспечивать противовоспалительное воздействие на слизистую оболочку всей толстой кишки, включая дистальные отделы. Пероральный месалазин создаёт терапевтическую концентрацию 5-аминосалициловой кислоты на протяжении ободочной кишки, а периодическое ректальное введение дополнительно подавляет остаточное воспаление в прямой и сигмовидной кишке — зонах, где активность заболевания нередко сохраняется даже после достижения клинической ремиссии. Комбинированное применение пероральной и местной форм повышает вероятность длительной безрецидивной ремиссии.
Месалазин ингибирует циклооксигеназный и липооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты, снижает образование провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, уменьшает активность NF-κB и продукцию цитокинов. Интермиттирующие микроклизмы два раза в неделю представляют вариант терапии выходного дня , позволяющий поддерживать локальную противовоспалительную активность при меньшей лекарственной нагрузке, чем при ежедневном ректальном введении. Глюкокортикостероиды для этой цели не применяются, поскольку они предназначены преимущественно для индукции ремиссии и при длительном использовании вызывают системные и местные нежелательные эффекты.
Дозы месалазина 3–4 г/сут и сульфасалазина 4 г/сут характернее для лечения активной атаки, а не для длительной противорецидивной терапии. После достижения ремиссии используют минимальную эффективную дозу 5-АСК с учётом протяжённости поражения, предшествующего течения заболевания, переносимости и приверженности пациента. В современных клинических рекомендациях базовой поддерживающей схемой при распространённом колите считается пероральный месалазин примерно 2–2,4 г/сут, а добавление ректальной формы несколько раз в неделю способствует сохранению долгосрочной ремиссии.
| Терапевтический подход | Основное назначение | Роль при поддержании ремиссии |
|---|---|---|
| Пероральный месалазин в поддерживающей дозе | Подавление воспаления на протяжении толстой кишки | Основной вариант при тотальном язвенном колите |
| Ректальный месалазин несколько раз в неделю | Воздействие на прямую и дистальную часть сигмовидной кишки | Снижает риск дистального рецидива и дополняет пероральную терапию |
| Высокие дозы перорального месалазина | Индукция ремиссии при лёгкой или среднетяжёлой атаке | После купирования активности обычно уменьшаются до поддерживающих |
| Сульфасалазин | Альтернативный препарат 5-АСК | Может применяться, но чаще вызывает дозозависимые нежелательные реакции |
| Ректальные глюкокортикостероиды | Кратковременное лечение активного дистального воспаления | Не рекомендуются для длительной противорецидивной терапии |
| Системные глюкокортикостероиды | Индукция ремиссии при среднетяжёлом и тяжёлом обострении | Не поддерживают ремиссию и должны быть отменены после достижения ответа |
| Иммуносупрессивная или таргетная терапия | Стероидозависимое, стероидорезистентное либо прогностически неблагоприятное течение | Применяется при недостаточной эффективности препаратов 5-АСК |
Эффективность противорецидивного лечения оценивают не только по отсутствию крови в стуле и нормализации его частоты, но и по уровню фекального кальпротектина и состоянию слизистой оболочки при эндоскопии. Целевой результат — стойкая бесстероидная клинико-эндоскопическая ремиссия. Перед назначением и в процессе лечения месалазином контролируют функцию почек, а при появлении симптомов обострения исключают кишечные инфекции, включая инфекцию Clostridioides difficile. Регулярный приём препарата принципиально важен, поскольку низкая приверженность является одной из частых причин рецидива язвенного колита.