2) 10-12 (+)
3) 40-42
4) 30-32
Классический аденоматозный полипоз обусловлен герминальной патогенной мутацией гена APC, кодирующего регулятор β-катенина в сигнальном пути Wnt. Потеря функции второго, нормального, аллеля в клетках кишечного эпителия приводит к формированию множественных аденоматозных полипов; их количество может достигать сотен и тысяч. Полипоз обычно манифестирует в подростковом возрасте, а без эндоскопического наблюдения и своевременного хирургического лечения риск колоректального рака приближается к 100%.
Поэтому эндоскопическое обследование толстой кишки у носителей мутации APC при классической форме начинают с 10–12 лет. В дальнейшем исследование выполняют регулярно, обычно ежегодно или с интервалом 1–2 года в зависимости от полипозной нагрузки и рекомендаций специализированного центра. Такой возраст позволяет выявить первые аденомы до развития дисплазии высокой степени и инвазивной опухоли; начало наблюдения с 20 лет является запоздалым.
Тактика определяется не только фактом наличия мутации, но и фенотипом заболевания: числом и размером аденом, степенью дисплазии, невозможностью качественного эндоскопического контроля и наличием симптомов. При выраженном полипозе рассматривают профилактическую колэктомию с последующим эндоскопическим наблюдением оставшейся прямой кишки или илеоанального резервуара.
| Состояние | Генетическая основа | Особенности полипов | Начало наблюдения за толстой кишкой | Риск колоректального рака |
|---|---|---|---|---|
| Классический семейный аденоматозный полипоз | Герминальная мутация APC, аутосомно-доминантное наследование | Сотни–тысячи аденом, преимущественно с подросткового возраста | 10–12 лет, далее регулярно | Очень высокий, без лечения близок к 100% |
| Аттенуированный аденоматозный полипоз | Мутации APC с более мягким фенотипом либо изменения в других участках гена | Обычно менее 100 аденом, преимущественно в правых отделах ободочной кишки | Позже, как правило с 18–20 лет или раньше при семейных случаях | Высокий, но манифестация обычно более поздняя |
| Полипоз, связанный с MUTYH | Биаллельные мутации MUTYH, аутосомно-рецессивное наследование | От десятков до сотен аденом, вариабельная выраженность | Обычно с 18–20 лет, с учетом семейного анамнеза | Повышен, но дебют чаще в зрелом возрасте |
| Синдром Линча | Герминальные мутации генов репарации неспаренных оснований MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 | Полипов немного; характерны быстро прогрессирующие опухоли без выраженного полипоза | Обычно 20–25 лет, колоноскопия каждые 1–2 года | Высокий, но механизм не связан с тысячами аденом |
| Спорадические аденомы | Соматические, а не герминальные генетические изменения | Чаще единичные или немногочисленные полипы у взрослых | Скрининг по возрасту и факторам риска | Зависит от размера, числа и гистологии аденом |
| Показание к хирургическому лечению при ФАП | Не устраняет мутацию, но снижает риск рака в толстой кишке | Неконтролируемый полипоз, крупные аденомы, дисплазия высокой степени, рак или симптомы | После операции требуется пожизненное эндоскопическое наблюдение | Определяется остаточной слизистой и внекишечными проявлениями |
Возраст 10–12 лет является стартовой точкой профилактического наблюдения именно для классического фенотипа, связанного с APC. Отрицательная колоноскопия не отменяет дальнейший контроль, поскольку аденомы могут появляться вновь. Носителю мутации необходимы генетическое консультирование и обследование родственников первой степени родства. Дополнительно оценивают верхние отделы желудочно-кишечного тракта и внекишечные проявления синдрома.