2) внутренняя инвагинация прямой кишки с последующим выпадением кишки наружу
3) повреждение полового нерва, приводящее к деструкции мышц тазового дна
4) расхождение мышц леваторов и постепенное выпадение прямой кишки
Теория скользящей грыжи рассматривает выпадение прямой кишки как результат постепенного углубления и смещения вниз брюшины дугласова кармана. Опускающаяся брюшина вовлекает переднюю стенку прямой кишки и увлекает ее через анальный канал; по механизму это напоминает скользящую грыжу, при которой орган формирует часть стенки грыжевого выпячивания. По мере прогрессирования процесса к передней стенке присоединяются другие отделы кишки, формируется полнослойное циркулярное выпадение.
Механизм может сопровождаться ректоцеле, энтероцеле и нарушением фиксации прямой кишки к крестцу. Клинически это проявляется выпячиванием из заднего прохода при дефекации или физическом напряжении, ощущением неполного опорожнения, затруднением дефекации и недержанием кала. Для выпадения всей толщи стенки характерны концентрические циркулярные складки слизистой; при выпадении только слизистой складки обычно располагаются радиально.
Внутренняя инвагинация, слабость мышц тазового дна и нейропатия полового нерва могут участвовать в патогенезе или поддерживать прогрессирование заболевания, но не определяют сущность теории скользящей грыжи. При дефекографии или динамической МРТ малого таза оценивают опускание дугласова кармана, внутреннюю инвагинацию, ректоцеле, энтероцеле и степень опущения тазового дна. Поэтому патогенетически правильным является положение о нисхождении брюшины глубокого дугласова кармана с вовлечением передней стенки прямой кишки.
| Механизм или состояние | Патогенетическая характеристика | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Скользящая грыжа | Нисхождение брюшины дугласова кармана с вовлечением и смещением передней стенки прямой кишки | Полнослойное выпадение, нередко сочетание с ректоцеле или энтероцеле; подтверждение при динамической визуализации |
| Внутренняя инвагинация | Телескопическое внедрение вышележащего отдела прямой кишки в нижележащий без обязательного выхода наружу | Чувство блока при дефекации, неполное опорожнение; на дефекографии — циркулярная или передняя инвагинация |
| Полнослойное наружное выпадение | Выход через анальный канал всех слоев стенки прямой кишки | Циркулярные концентрические складки слизистой, увеличение выпячивания при натуживании |
| Выпадение слизистой | Смещение преимущественно слизистого и подслизистого слоев | Небольшое выпячивание, радиально ориентированные складки; отсутствует типичная полнослойная цилиндрическая инвагинация |
| Диастаз и слабость леваторов | Недостаточная поддержка прямой кишки и тазовых органов, способствующая прогрессированию пролапса | Опущение тазового дна, расширение леваторного отверстия, сочетание с другими формами пролапса |
| Пудендальная нейропатия | Денервация наружного сфинктера и мышц тазового дна с уменьшением их тонуса | Недержание, снижение сократимости сфинктера; рассматривается как фактор риска, а не как самостоятельное объяснение скользящей грыжи |
| Динамическая дефекография | Функциональная оценка эвакуации и перемещения тазовых структур при натуживании | Выявляет инвагинацию, ректоцеле, энтероцеле, опущение дугласова кармана и тазового дна |
Теория скользящей грыжи особенно важна для понимания сочетанных форм тазового пролапса, когда выпадение прямой кишки сопровождается ректоцеле или энтероцеле. Выбор лечения зависит от полноты выпадения, состояния сфинктера, выраженности запоров и сопутствующих дефектов тазового дна. Консервативные меры уменьшают натуживание и улучшают стул, но при сформировавшемся полнослойном выпадении основным методом обычно становится хирургическая коррекция. При планировании операции необходимо устранить не только наружный пролапс, но и значимые анатомические дефекты, поддерживающие его рецидив.