2) Бисопролол
3) Изосорбида мононитрат
4) Изосорбида динитрат короткодействующий (+)
Короткодействующий изосорбида динитрат является правильным выбором из предложенных препаратов, поскольку обеспечивает быстрое антиангинальное действие и может применяться сублингвально или в форме дозированного спрея. После высвобождения оксида азота активируется гуанилатциклаза и повышается концентрация циклического гуанозинмонофосфата в гладкомышечных клетках сосудов. Преимущественное расширение вен уменьшает венозный возврат, преднагрузку и напряжение стенки левого желудочка, вследствие чего снижается потребность миокарда в кислороде и купируется ишемическая боль. Короткодействующие нитраты рекомендованы для немедленного облегчения приступа стенокардии.
Бисопролол и верапамил относятся к препаратам плановой антиангинальной терапии: они уменьшают частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде, но не обеспечивают достаточно быстрого эффекта при уже развившемся приступе. Изосорбида мононитрат обычно используется в пролонгированных формах для профилактики ишемических эпизодов; его фармакокинетический профиль не предназначен для экстренного купирования боли. Таким образом, определяющим критерием выбора служит не только антиангинальная активность, но и быстрое начало действия лекарственной формы.
| Препарат или подход | Основной механизм | Клиническое применение | Пригодность для купирования приступа |
|---|---|---|---|
| Изосорбида динитрат короткодействующий | NO-зависимая вазодилатация, преимущественное уменьшение преднагрузки | Приём сублингвально или в форме спрея при ангинозной боли; возможна профилактика перед ожидаемой нагрузкой | Подходит благодаря быстрому развитию эффекта |
| Изосорбида мононитрат | Продолжительное расширение венозных сосудов и снижение потребности миокарда в кислороде | Плановая профилактика приступов стабильной стенокардии | Обычно не применяется для неотложного купирования боли |
| Бисопролол | Селективная блокада β1-адренорецепторов, снижение частоты и силы сердечных сокращений | Длительный контроль симптомов, артериального давления и частоты пульса | Не обеспечивает немедленного устранения приступа |
| Верапамил | Блокада кальциевых каналов L-типа, отрицательное хроно- и инотропное действие | Плановая антиангинальная терапия при отдельных клинических ситуациях | Не является средством экстренного самопомощи |
| Типичная стабильная стенокардия | Преходящее несоответствие доставки кислорода потребностям миокарда | Загрудинная боль при нагрузке, проходящая после прекращения нагрузки или приёма короткодействующего нитрата | Быстрый ответ на нитрат поддерживает ишемический характер симптомов |
| Подозрение на острый коронарный синдром | Острая ишемия вследствие нестабильности атеросклеротической бляшки или тромбоза | Боль в покое, изменение привычного характера приступов, выраженная вегетативная симптоматика | Требует неотложной медицинской оценки, а не только повторного приёма нитрата |
| Ограничения нитратов | Чрезмерная вазодилатация может вызвать гипотензию и синкопе | Контроль артериального давления и лекарственных взаимодействий | Противопоказано сочетание с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 и риоцигуатом |
Пациента следует обучить принимать короткодействующий нитрат в положении сидя или лёжа, поскольку возможны головная боль, головокружение и снижение артериального давления. Если боль возникла в покое, стала интенсивнее или не исчезает после прекращения нагрузки и применения назначенного препарата, необходимо исключать острый коронарный синдром. Частое увеличение потребности в короткодействующих нитратах указывает на недостаточный контроль ишемии и требует пересмотра базисной терапии. Для профилактики приступов применяют β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и длительно действующие антиангинальные средства с учётом гемодинамики и сопутствующих заболеваний.