2) 4
3) 6
4) 5
III степень по классификации Wagner характеризуется глубоким язвенным дефектом, осложненным инфекционным поражением глубоких тканей: абсцессом, остеомиелитом или септическим артритом. Язва обычно распространяется за пределы кожи и подкожной клетчатки, достигая сухожилий, суставной капсулы или костной ткани. Наличие гнойной полости либо признаков костной деструкции отличает эту степень от II степени, при которой язва может быть глубокой, но не сопровождается абсцессом или остеомиелитом.
Остеомиелит при диабетической стопе следует предполагать при хронической глубокой язве, визуализации кости в дне раны, положительном тесте зонд до кости и воспалительных изменениях лабораторных показателей. Для подтверждения используют рентгенографию стопы, однако наиболее чувствительным методом оценки костного мозга и распространенности инфекции является магнитно-резонансная томография. При III степени требуется хирургическая санация гнойного очага, адекватное дренирование, микробиологическое исследование тканей и антибактериальная терапия с учетом предполагаемых или выявленных возбудителей.
| Степень по Wagner | Характер поражения | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| 0 | Язвы нет; имеется высокий риск ее формирования | Деформация стопы, гиперкератоз, участки повышенного подошвенного давления, ранее зажившая язва |
| I | Поверхностная язва кожи | Поражение ограничено кожей и подкожной клетчаткой, без вовлечения сухожилий, суставов и кости |
| II | Глубокая язва без абсцесса и остеомиелита | Распространение на сухожилия, мышцы или суставную капсулу при отсутствии гнойной полости и костной инфекции |
| III | Глубокая язва с абсцессом, остеомиелитом или септическим артритом | Гнойное отделяемое, флюктуация, положительный тест зонд до кости , костная деструкция по данным визуализации |
| IV | Локализованная гангрена стопы | Некроз пальца, части переднего отдела или пятки; необходима оценка периферического кровотока |
| V | Распространенная гангрена всей стопы | Обширный некроз тканей, высокий риск системной инфекции и необходимость решения вопроса об ампутации |
Классификация Wagner отражает преимущественно глубину язвенно-некротического поражения и наличие гангрены, но не оценивает отдельно степень ишемии и выраженность инфекции. Поэтому у пациентов с синдромом диабетической стопы необходима параллельная оценка артериальной перфузии, нейропатии и системной воспалительной реакции. При подозрении на критическую ишемию показано срочное сосудистое обследование с определением возможности реваскуляризации. Разгрузка стопы, контроль гликемии и регулярная хирургическая обработка раны являются обязательными компонентами лечения.